Eylia (Aflibercepte): Planos de Saúde devem fornecer o medicamento?
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O Eylia (Aflibercepte) é um medicamento amplamente utilizado no tratamento de doenças oculares graves, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o edema macular diabético, condições que podem levar à perda progressiva da visão. Apesar de sua eficácia, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter o medicamento pelo plano de saúde, mesmo com prescrição médica.
Este artigo esclarece os direitos dos pacientes, a obrigatoriedade do fornecimento do Eylia pelos planos de saúde e o que fazer em caso de negativa.
Os Planos de Saúde são obrigados a fornecer o Eylia?
Sim. Os planos de saúde devem fornecer o Eylia (Aflibercepte) quando há indicação médica para o tratamento.
A Lei nº 9.656/1998 determina que as operadoras são obrigadas a cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Como as doenças oculares tratadas com Eylia estão classificadas na CID, a cobertura é obrigatória sempre que houver recomendação médica.
Prescrição Médica Prevalece: O médico assistente, que acompanha o paciente, é quem melhor pode avaliar a necessidade do medicamento. A recomendação médica deve ser respeitada.
Rol da ANS Não Limita Direitos: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo. Isso significa que tratamentos e medicamentos não listados no rol podem ser custeados, desde que sejam essenciais ao tratamento.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negar medicamentos prescritos configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor.
Além do mencionado acima, o medicamento foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para uso no Brasil, diz a Lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar.
Por que os Planos de Saúde negam o fornecimento do Eylia?
Os principais motivos utilizados para a recusa do fornecimento do Eylia são:
“O medicamento não está no Rol da ANS.” = O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já determinou que o Rol da ANS não pode limitar o direito dos pacientes, e a ausência do medicamento na lista não justifica a negativa.
“O tratamento não faz parte da cobertura contratual.” = A legislação garante que o plano de saúde deve cobrir o tratamento adequado para a doença, e não apenas os procedimentos que estejam expressamente descritos no contrato.
O que fazer em caso de negativa?
Se houver recusa no fornecimento do Eylia, o paciente deve tomar as seguintes medidas:
Solicitar a negativa por escrito. Tanto o SUS quanto o plano de saúde devem formalizar a justificativa da recusa.
Reunir toda a documentação médica. O laudo médico deve explicar a necessidade do medicamento e os riscos da falta do tratamento.
Registrar uma reclamação na ANS. Para casos envolvendo planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir.
Procurar um advogado especializado. Quando há recusa no fornecimento do medicamento, um advogado pode ingressar com uma ação judicial para garantir o direito do paciente.
Nos casos mais urgentes, é possível obter uma liminar, uma decisão judicial que obriga o SUS ou o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.
A Justiça Está Garantindo o Direito ao Tratamento
Os tribunais brasileiros têm reconhecido que os planos de saúde não podem negar o fornecimento do Eylia quando há indicação médica. As principais decisões confirmam que:
– O direito à saúde deve prevalecer sobre questões administrativas.
– A prescrição médica tem mais peso do que as regras contratuais dos planos de saúde.
– A negativa injustificada pode resultar em indenização por danos morais ao paciente.
Vejamos trechos retirados de um recente julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo (Apelação Cível 1037153-84.2023.8.26.0506) em que o Plano de Saúde foi obrigado a custear o medicamento:
“O autor, beneficiário do plano de saúde oferecido pela recorrente- fl.18, foi diagnosticado comoclusão vascular retiniana (CID H34) e, por isso, recebeu indicação médica para a realização de tratamento quimioterápico com uso de antiangiogênico, 3 injeções mensais de Aflibercepte, Eylia.”
“Nesse sentido, confira-se também que este E. Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 102, que assim estabelece: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
“Desse modo, sendo indevida a recusa à continuidade do tratamento, deverá a ré reembolsar de forma integral os gastos comprovadamente efetivados pela parte autora, sob pena de se premiar a indevida recusa”
Essas decisões reforçam que, se o Eylia é essencial para o tratamento do paciente, ele deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Conclusão
O Eylia (Aflibercepte) é um medicamento essencial para tratar doenças oculares graves, prevenindo a perda progressiva da visão. Os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo quando houver indicação médica, e negativas indevidas podem ser contestadas judicialmente.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa injustificada para o fornecimento do Eylia, busque seus direitos e procure assistência jurídica especializada para garantir o acesso ao tratamento necessário.
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