Hapvida negou tratamento Home Care? Saiba o que fazer
Entenda porque os Planos devem custear a internação domiciliar, e como prosseguir diante de uma negativa.
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Não é raro o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, como o “home care” e receber a negativa de custeio, deixando-o desnorteado e sem saber o que fazer. Enfrentar uma negativa de cobertura pode ser frustrante, especialmente quando se trata de tratamentos ou procedimentos essenciais para sua saúde.
Neste artigo iremos explicar a obrigatoriedade do custeio do Home Care, e o que fazer se você recebeu uma negativa de custeio.
O que é o HOME CARE?
O “home care” significa a verdadeira internação no âmbito domiciliar do paciente, em sua própria casa, demandando uma equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, dentre outros, conforme prescrição médica. Compreende os mesmos serviços, características e qualidade da internação hospitalar, porém trazendo mais conforto e comodidade ao paciente.
A internação domiciliar, o home care, não pode ser confundido com “simples serviços de enfermagem particular” ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
O Home Care DEVE ser custeado pela Hapvida?
O Home care deve SIM ser custeado pelo Plano de Saúde, é um direito do paciente, inclusive com todos os serviços que seriam fornecidos na internação hospitalar, comum. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar – home care. (AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ)
Para ter direito ao HOME CARE o consumidor precisa ter cobertura hospitalar, ou seja, todo beneficiário que tem contrato de Plano de Saúde com internação hospitalar, tem direito também ao home care. Mesmo que o contrato diga expressamente que o Plano de saúde não cobre a internação domiciliar (home care), essa cláusula poderá ser considerada ilegal e abusiva.
O STJ entende ainda que a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, também quando se trata da cobrança da coparticipação, vejamos:
“4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação”. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020).
Dessa forma, se o seu contrato com o Plano de Saúde possui cobertura para internação hospitalar, deve também, obrigatoriamente custear a internação domiciliar quado indicado pelo médico, com todas as especificidades, profissionais e materiais necessários. Como por exemplo a presença de enfermeiros, fisioterapeuta, materiais hospitalares, etc.
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Justiça é a favor do beneficiário e condena Hapvida por interromper o tratamento Home Care
No caso em tela, o Tribunal de Justiça de São Paulo obrigou o Plano de Saúde a custear o tratamento home care, resguardando os direitos do paciente.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. HOME CARE. Irresignação da requerida em face do deferimento da tutela de urgência para compeli-la a manter/restabelecer, imediatamente, o serviço de home care ao autor, nos moldes anteriormente fornecidos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil devidamente preenchidos. Autor portador de sequela neurológica de fratura de coluna cervical, com tetraplegia, bexiga neurogênica, além de outros elementos agravantes de seu quadro de saúde. Tratamento de home care que já era fornecido pela ré. Interrupção do serviço sem qualquer justificativa. Abusividade. Risco de dano evidenciado. Ausência de justificativa concreta para dilação do prazo. Multa diária. Valor arbitrado com razoabilidade, não comportando redução. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2386463-95.2024.8.26.0000; Relator (a): Daniela Cilento Morsello; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/12/2024; Data de Registro: 19/12/2024)
O Plano de Saúde negou o Home Care, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento domiciliar prescrito. Indicando todos os especialistas, equipe médica e enfermagem, material e aparelhos necessários para internação “home care”.
2. A negativa de cobertura do Home Care, fornecida pelo Plano de Saúde, com a devida justificativa.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos da internação domiciliar.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
Se você recebeu uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, você não está desamparado. A Justiça entende a favor dos beneficiários quando o tratamento domiciliar for indicado pelo médico assistente. Não bastanto a justificativa de que o tratamento não está previsto em contrato.
Tratamentos essenciais são direito do beneficiário, e devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
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