Imunoterapia para Câncer deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e saiba como garantir a cobertura da imunoterapia pelo plano de saúde.
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A imunoterapia revolucionou o tratamento do câncer, oferecendo uma alternativa eficaz para diversos tipos de tumores. Diferente da quimioterapia, que ataca diretamente as células cancerígenas, a imunoterapia estimula o sistema imunológico do paciente a combater o câncer de forma mais natural e duradoura.
Porém, como esses tratamentos costumam ser de alto custo, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter a cobertura pelos planos de saúde, recebendo negativas com justificativas como ausência no Rol da ANS ou tratamento experimental.
Neste artigo, explicamos como funciona a cobertura da imunoterapia pelos planos de saúde, quais são os direitos do paciente e o que fazer em caso de negativa.
O Plano de Saúde deve cobrir a Imunoterapia?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o tratamento com imunoterapia sempre que houver prescrição médica fundamentada.
A Lei nº 9.656/1998 determina que os planos devem cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o câncer está entre as enfermidades com cobertura obrigatória.
No entanto, muitos pacientes encontram dificuldades para obter a imunoterapia, pois os planos de saúde frequentemente negam a cobertura alegando:
A) “O tratamento não está no Rol da ANS”: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS não pode ser usado como um limitador de cobertura, especialmente quando o médico indicar que o tratamento é essencial para o paciente.
B) “A imunoterapia é um tratamento experimental”: Se a imunoterapia for recomendada para o tipo de câncer do paciente e tiver registro na ANVISA, o plano de saúde não pode negá-la sob essa justificativa. Isso porque o registro na ANVISA é um “atestado” da qualidade e eficiência do tratamento.
Medicamentos que estão no Rol da ANS devem obrigatoriamente ser custeados pelo Plano de Saúde, isso porque, a lista da Agência Nacional de Saúde contém os medicamentos e procedimentos de cobertura obrigatória. Entretanto, se o medicamento não estiver no Rol, porém possuir registro na ANVISA, havendo indicação médica, deve haver a cobertura do Plano.
Médico que acompanha o paciente tem “soberania” para indicar o melhor tratamento.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Dessa forma, havendo a indicação do seu médico para a imunoterapia, os medicamentos devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
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Recebeu uma Negativa do Plano de Saúde ou SUS? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais, como é o caso da imunoterapia.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, assim como o Sistema Único de Saúde (SUS), com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento ?
Ao receber uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, o paciente fica angustiado e sem saber o que fazer, entretanto, você não está desamparado. Como informado, a imunoterapia deve ser custeada pelo Plano de Saúde, quando houver indicação médica.
A ação contra o Plano de Saúde, com o auxílio de um advogado especializado, busca garantir o seu direito como beneficiário do Plano de Saúde, e o acesso ao tratamento indicado. Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado, ou seja, demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade dos medicamentos, o Plano pode ser obrigado a arcar com o tratamento dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
Conclusão:
A imunoterapia é um tratamento inovador que pode aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida de pacientes com câncer. Embora os planos de saúde tendam a negar a cobertura, a Justiça tem garantido esse direito sempre que houver prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa para o tratamento com imunoterapia, busque seus direitos e consulte um advogado especializado para garantir o acesso ao tratamento adequado.
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