Lentes Intraoculares: um direito garantido ao beneficiário do Plano de Saúde
Enteda a cobertura obrigatória do Plano de Saúde, e o que fazer diante de uma negativa
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Quando falamos em saúde ocular, a cirurgia de catarata é um dos procedimentos mais realizados no Brasil, oferecendo uma solução eficaz para restaurar a visão. No entanto, muitas dúvidas surgem em relação à cobertura de lentes intraoculares pelo plano de saúde, especialmente quando essas lentes são prescritas pelo médico. A boa notícia é que a Justiça brasileira tem sido clara: os planos de saúde devem custear não apenas a cirurgia de catarata, mas também as lentes intraoculares indicadas pelo especialista. Neste artigo iremos entender e esclarecer a cobertura do Plano de Saúde.
O Plano de Saúde deve custear a Cirurgia de Catarata?
A cirurgia de Catarata deve SIM ser custeada pelos Planos de Saúde, obrigatoriamente. Isso porque, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tratam a respeito do tema, o procedimento está listado no Rol de Procedimentos obrigatórios Saúde da ANS, em que todos os procedimentos listados devem ser custeados.
O procedimento “Facetomia com Lente Intraocular com ou sem Facoemulsificação”, utilizado no tratamento da catarata, está previsto no Rol, e, portanto, deve ser obrigatoriamente coberto. Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio da cirurgia de catarata do seu Plano, trata-se de uma negativa abusiva.
E o custeio das Lentes Intraoculares?
É importante destacar que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico, de acordo com classificação estabelecida pela Associação Médica Brasileira – AMB. Ou seja, fazem parte do tratamento e, portanto, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento Facetomia com lente Intraocular com ou seu Facoemulsificação, se estiverem regularizadas e/ou registradas, conforme art. 19, inciso VI e 8º, inciso III, da RN n.º 465/2021. Ou seja, as lentes intraoculares devem ser custeadas pelos Planos de Saúde, e também pelo SUS.
Exitem diversas lentes para diferentes necessidades, cabe ao médico assistente que acompanha o caso determinar qual é a lente mais adequada para aquele paciente. As lentes consideradas básicas, monofocais, devem ser custeadas integralmente pelos Planos, já algumas lentes específicas “premium”, lentes multifocais ou tóricas podem não constar no Rol da ANS. Entretanto, o fato de uma lente intraocular não estar prevista no rol, não significa que não deva ser custeada pelo plano de saúde, exatamente.
Além disso, os Tribunais têm reconhecido que, se o médico prescreveu uma lente intraocular específica como parte essencial do tratamento, o plano de saúde é obrigado a arcar com os custos. Isso ocorre porque cabe ao médico, e não à operadora, decidir qual é o melhor tratamento para o paciente.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio até mesmo do procedimento de catarata, ou das lentes que devem ser custeadas. A negativa não está respaldada por Lei, e é considerada uma negativa abusiva.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento cirurgico e a lente indicada pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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