LETERMOVIR: A COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE
Apesar de sua eficácia comprovada, a cobertura pelo plano de saúde para o Letermovir tem sido objeto de debate. Os custos associados a tratamentos de última geração muitas vezes elevam preocupações legítimas entre as seguradoras e pacientes. Além disso, a complexidade das políticas de cobertura pode criar barreiras para o acesso a esse tratamento essencial.
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Letermovir e a cobertura pelo Plano de Saúde:
O Letermovir é um medicamento considerado de alto custo, indicado para a profilaxia de infecção e doença causadas pelo citomegalovírus (CMV) em adultos receptores (R+) de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico e soropositivos para CMV. Apesar do medicamento Letermovir (Privymta®) possuir uma recomendação oficial para a profilaxia de doenças relacionadas ao citomegalovírus em sua bula, frequentemente, as operadoras de planos de saúde recusam sua cobertura, alegando que não têm obrigação de fornecê-lo.
Entretanto, os advogados especializados em Direito à Saúde do nosso escritório, asseguram que essa recusa é absolutamente injustificável e vai contra o que está previsto na Lei dos Planos de Saúde. Essa lei estabelece a obrigação de cobertura contratual para medicamentos desse tipo, desde que estejam devidamente registrados na Anvisa. Portanto, caso você tenha recebido uma prescrição médica para o uso do Letermovir como medida de profilaxia contra doenças relacionadas ao citomegalovírus, e seu plano de saúde se recuse a fornecê-lo, saiba que é possível buscar a intervenção da Justiça para obrigá-lo a custear esse tratamento.
Os planos de saúde frequentemente se recusam a custear a profilaxia de doenças causadas pelo citomegalovírus com Letermovir (Privymta®) por duas razões principais: primeiro, alegam que este é um medicamento de uso domiciliar, e segundo, argumentam que ele ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, ambas as justificativas carecem de base legal e não isentam as operadoras de saúde da obrigação de fornecer essa medicação, e, portanto, podem ser contestadas perante a Justiça. Apesar das operadoras alegarem que o Letermovir é um medicamento de uso domiciliar e que sua importação é difícil, ou que ele é de alto custo e não está no rol de procedimentos da ANS, muitas vezes, os tribunais têm decidido que os planos de saúde devem fornecer o Letermovir para prevenir a infecção pelo citomegalovírus. Destaca-se que o uso domiciliar do Letermovir não exclui a necessidade de supervisão e acompanhamento médico, e não elimina a obrigação de cobertura pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica. Os tribunais em todo o país têm compreendido que a intenção da lei é promover o avanço da medicina, não permitindo retrocessos que exijam a hospitalização do paciente apenas para possibilitar o uso de um medicamento.
Nossos advogados especialistas também enfatizam que a não inclusão do Letermovir no rol da ANS não limita as opções terapêuticas dos segurados, especialmente em casos essenciais como este. O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode restringir as escolhas terapêuticas dos médicos ou dos pacientes.
É fundamental entender que o principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, é a obtenção do registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A lei estipula que sempre que um medicamento possuir registro na Anvisa, o plano de saúde é legalmente obrigado a fornecer o tratamento correspondente, independentemente de esse medicamento estar ou não listado no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e mesmo que seja um medicamento destinado ao uso domiciliar. No caso específico do Letermovir (Privymta®), este medicamento obteve registro válido na Anvisa a partir de 2019 e, adicionalmente, sua bula inclui uma indicação expressa para a profilaxia de doenças relacionadas ao citomegalovírus. Portanto, não existe motivo para questionar a obrigação dos planos de saúde em cobrir o Letermovir.
Ficou com alguma dúvida?
Existe Jurisprudência que Confirma o Direito de Cobertura pelo Plano de Saúde ?
Sim, há jurisprudência que confirma o direito dos pacientes a receberem o tratamento com Letermovir custeado pelos planos de saúde. Nossos advogados especializados em Direito à Saúde afirmam que existe uma extensa jurisprudência que respalda a obrigação das operadoras de planos de saúde em cobrir o Letermovir para a profilaxia de doenças causadas pelo citomegalovírus. Isso significa que muitos pacientes já obtiveram sucesso na Justiça ao buscar essa cobertura.
O que é preciso para entrar com uma Ação Judicial afim de obter o Letermovir pelo Plano de Saúde?
Para ingressar com uma ação judicial com o objetivo de obter o Letermovir pelo plano de saúde após uma recusa da operadora, é aconselhável seguir os seguintes passos:
Obtenha a negativa por escrito: Solicite à operadora de saúde que forneça por escrito as razões pelas quais negou a cobertura contratual para o Letermovir. Isso é um direito seu e é importante ter essa documentação.
Obtenha um relatório médico detalhado: É essencial contar com um relatório médico completo que explique seu histórico médico, sua condição atual e a necessidade do tratamento com o Letermovir no contexto do seu quadro clínico. O relatório deve destacar por que é crucial para a sua saúde receber esse medicamento.
Consulte um advogado especializado: Procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse profissional terá a experiência necessária para representá-lo adequadamente perante a Justiça e tomar as medidas legais necessárias para obter a cobertura do Letermovir.
Considere buscar o ressarcimento: Se você já pagou pelo tratamento com o Letermovir após receber a recusa da operadora de saúde, saiba que é possível, por meio do seu advogado, buscar o reembolso dos valores gastos. Há um prazo de até dez anos para buscar o ressarcimento.
Portanto, ao seguir esses passos e com a assistência de um advogado especializado, você pode buscar a obtenção do Letermovir pelo plano de saúde e, se aplicável, o reembolso dos custos já incorridos. Lembre-se de que a jurisprudência favorável e a legislação respaldam o seu direito a esse tratamento quando devidamente prescrito por um médico e registrado na Anvisa.
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