LUMAKRAS (SOTORASIBE): O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Medicamento?
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O Sotorasibe, conhecido comercialmente como Lumakras®, é um medicamento inovador no tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) com mutação no gene KRAS G12C. Apesar de sua eficácia e do impacto positivo que pode ter na qualidade de vida dos pacientes, muitos enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, mesmo com prescrição médica fundamentada.
Neste artigo, explicamos os direitos dos pacientes em relação ao acesso ao Sotorasibe pelo plano de saúde, como proceder em caso de negativa e os fundamentos legais que garantem essa cobertura.
O que é o Sotorasibe (Lumakras®)?
O Sotorasibe é um medicamento oral indicado para tratar pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) que apresentem a mutação KRAS G12C, uma alteração genética específica que pode dificultar o tratamento convencional.
Benefícios do Sotorasibe:
-Ataca diretamente as células cancerígenas com a mutação KRAS G12C.
-Oferece uma alternativa de tratamento para pacientes que não respondem bem a outras terapias.
-Melhora a sobrevida e a qualidade de vida do paciente.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Lumakras?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Sotorasib, desde que haja prescrição médica. Essa obrigatoriedade está fundamentada em diversas normas e entendimentos jurídicos, como:
Lei nº 9.656/1998: Determina que os planos de saúde devem cobrir tratamentos para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
Prescrição Médica Prevalece: O médico assistente é quem melhor conhece as necessidades do paciente, e sua recomendação deve ser respeitada.
Rol da ANS é taxativo com mitigações: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é limitador. Assim, medicamentos que não estão no rol podem ser cobertos, desde que sejam essenciais ao tratamento.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negar o fornecimento de medicamentos essenciais pode ser considerado prática abusiva e violação dos direitos do consumidor.
Além do mencionado acima, o medicamento foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para uso no Brasil em março de 2022, essa medicação é indicada em bula para o câncer de pulmão, mas também pode ser recomendada pelos médicos para outros tipos de tratamentos (off-label), com base em estudos científicos que comprovem sua eficácia. Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar.
Por que os Planos de Saúde negam a cobertura?
As principais justificativas para a negativa de cobertura incluem:
“Medicamento não está no Rol da ANS”: Apesar dessa alegação, a Justiça entende que o rol é exemplificativo, e o plano deve custear tratamentos prescritos.
“Uso Off-Label”: Mesmo que o uso do medicamento seja diferente das indicações descritas na bula, a prescrição fundamentada pelo médico é suficiente.
“Custo elevado”: O preço do medicamento não pode justificar a recusa, pois o direito à saúde é prioritário.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura do Lumakras, é essencial tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa Por Escrito: Exija que o plano formalize a recusa e especifique os motivos.
Obtenha um Laudo Médico Completo: Peça ao médico responsável um relatório detalhado explicando a necessidade do medicamento e os riscos de não utilizá-lo.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir os direitos do paciente.
Busque Assistência Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento. Em casos urgentes, é possível solicitar uma liminar, que assegura o acesso imediato ao tratamento.
Decisões Judiciais Reforçam os Direitos dos Pacientes
Os tribunais brasileiros têm decidido que o fornecimento de medicamentos como o Sotorasibe é um direito dos pacientes, mesmo quando não está no rol da ANS. Essas decisões se baseiam em:
Prescrição Médica: A recomendação do médico deve prevalecer sobre questões administrativas.
Direito à Vida: Garantido pela Constituição Federal, o direito à saúde é inalienável e não pode ser negado por cláusulas contratuais.
Práticas Abusivas: Negativas injustificadas podem gerar condenações por danos morais.
Vejamos trechos de um recente julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo na Apelação Cível 1118742-55.2023.8.26.0100:
“A negativa da requerida se mostrou abusiva, pois deixou o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor, mormente em se considerando a gravidade do quadro clínico que apresentava, ainda tendo que disponibilizar de quantia para obter a medicação”.
“Nunca é demais lembrar que cabe somente ao médico prescrever o tratamento que repute adequado ao paciente, indicando, inclusive, o tempo de duração, sob pena de prejudicar a eficácia da terapêutica proposta.”
“Abusiva a conduta da ré, sendo caso de manter-se a condenação a arcar com todo o tratamento de que necessitou o autor, o que inclui a medicação acima mencionada e em relação à qual deve ela ressarcir integralmente a quantia dispendida para a aquisição, ante a evidente negativa de fornecimento.”
Vejamos o resumo desta decisão:
Plano de saúde – Obrigação de Fazer e Indenizatória – Imposição da obrigação de custear o fármaco SOTORASIBE (LUMAKRAS) a paciente diagnosticado com adenocarcinoma de pâncreas – Alegação de uso off label do medicamento – Irrelevância – Autor que já havia sido submetido a outros medicamentos e cirurgias – Recusa manifestamente abusiva – Obrigação de fornecimento da medicação mantida – Ressarcimento do montante gasto para aquisição do fármaco, após recusa da apelante que foi devidamente estabelecida – Sentença mantida, recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1118742-55.2023.8.26.0100; Relator (a): Carlos Castilho Aguiar França; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/11/2024; Data de Registro: 11/11/2024)
Conclusão
O SOTORASIBE (LUMAKRAS) é uma alternativa indispensável para pacientes com câncer, e os planos de saúde têm a obrigação de fornecê-lo quando houver prescrição médica fundamentada. Se você enfrenta dificuldades para obter o medicamento, procure um advogado especializado em direito à saúde para lutar pelos seus direitos.
O acesso ao tratamento é essencial para garantir qualidade de vida e preservar a dignidade do paciente.
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