MAMOTOMIA: ENTENDA O QUE É E A COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE
No cenário em constante evolução da medicina diagnóstica, a Mamotomia emerge como uma abordagem revolucionária no universo da saúde da mulher, essa técnica oferece uma janela única para o diagnóstico precoce e assertivo de doenças mamárias. Saiba se este exame deve ser coberto pelo Plano de Saúde e como agir em caso de uma negativa abusiva.
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A Mamotomia é um tipo de biópsia para diagnosticar câncer de mama, com visualização por mamografia digital ou por ultrassonografia, que permite a localização precisa das lesões, realizada no ambulatório sem necessidade de internação. Este exame é responsável pelo processo de análise desses nódulos e tumores. O método obtém fragmentos de tecidos mamários por meio de uma agulha que funciona associada a um sistema de vácuo. O material coletado é enviado para exame anatomopatológico, que verifica a natureza das alterações. A análise irá fornecer dados mais concretos e detalhados sobre a saúde das mamas avaliadas. Pode diagnosticar tanto tumores benignos quanto um possível caso de câncer de mama.
A Mamotomia é recomendada pelo médico após a observação de alguma irregularidade em exames de imagem, como a mamografia, sendo considerada, assim, a segunda etapa para um diagnóstico concreto. É importante lembrar que a mamografia é um exame que deve ser feito anualmente por todas as mulheres acima dos 40 anos.
A cobertura pelo Plano de Saúde:
A ANS estabelece a cobertura da Mamotomia pelo plano de saúde desde que sejam preenchidos os seguintes critérios:
estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
nódulos mamários menores que 2 cm;
nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
A escolha do procedimento diagnóstico, seja a mamotomia por ultrassonografia ou a mamotomia por raio-x, e do tratamento adequado ao paciente, cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde.
Sua Mamotomia foi Negada pelo Plano de Saúde?
Entendimento Jurisprudencial:
Os Tribunais de Justiça têm se mostrado favoráveis a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde. Para a Justiça, a negativa de cobertura pode ser considerada como ilegal e abusiva, uma vez que a prescrição médica é superior ao rol da ANS e suas diretrizes.
A recusa do plano de saúde em custear exame indicado por médico assistente, como medida indispensável para diagnóstico e melhora da condição de saúde da recorrente, fere os direitos da personalidade da parte autora que estando adimplente com o seu seguro saúde tem sua expectativa de tratamento frustrada, implicando na compensação do dano moral sofrido.
Não cabe à seguradora questionar a necessidade ou a indicação de procedimentos ou materiais indicados, uma vez que tal avaliação compete ao profissional médico que acompanha o paciente. Na esteira desse raciocínio, exsurge a ofensa aos direitos da personalidade, ao negar, injustificadamente, a autorização para o exame Mamotomia, necessária ao tratamento de sua saúde
Revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde. Destaque-se que não se trata de negativa para a realização de um mero exame de rotina, mas de um exame expressamente recomendado pelo médico assistente da parte, como necessário ao acompanhamento da evolução da doença que acomete a paciente, câncer, a respeito do que é notória a gravidade. E ainda que o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
Vejamos decisões sobre o Tema:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. LEI 9.565/98. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA. INAPLICABILIDADE. CDC. INAPLICABILIDADE. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CÓDIGO CIVIL E PRINCÍPIOS DO DIREITO OBRIGACIONAL. CANCER DE MAMA. NEGATIVA DE EXAME/TRATAMENTO. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos antigos, celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, não sofrem regulamentação quanto à contratação e coberturas, permanecendo válidas as regras pactuadas entre os contratantes, estando sujeitos, entretanto, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional. Precedentes Superior Tribunal de Justiça. 2. Inaplicável legislação consumerista a planos de saúde ofertados por entidades de autogestão, ao teor da Súmula n.º 608/STJ. 3. Imprescindível a cobertura do exame/tratamento indicado pela médica assistente em relatório quando suficientemente demonstrada sua urgência e necessidade, em virtude da previsão expressa na Tabela Geral de Auxílios de diagnóstico de tumor maligno – clínica médica (0.060.18.0072). 4. Os contratos de saúde devem ser interpretados, sobretudo, pela ótica de sua função social, sob pena de macular o seu objetivo principal de prestar assistência à saúde ao seu beneficiário. 5. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o exame/tratamento médico para paciente com urgência no diagnóstico por suspeita de câncer de mama, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e inexistência de outro meio de imagem para identificar a lesão, causa angústia e aflição na paciente a ensejar a compensação por dano moral. 6. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano. 7. Recurso conhecido e improvido. TDFT (Acórdão 1394476, 07190020820218070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 26/1/2022, publicado no DJE: 7/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de cobertura exame de mamotomia de nódulo de mama guiado por ressonância magnética. Sentença de procedência dos pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Recurso da ré. Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Prescrição médica que melhor se adequa à investigação do quadro de saúde da autora. Obrigação de fazer mantida. Danos morais. Inocorrência. Divergência de interpretação de cláusula contratual que enseja mero aborrecimento. Tutela de urgência cumprida prontamente pela ré. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação em indenização por danos morais, distribuída a sucumbência. Recurso da ré parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1005634-15.2021.8.26.0554; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/02/2022; Data de Registro: 24/02/2022)
APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) POR DANOS MORAIS E DANOS MATERIAIS NO VALOR DE R$ 3.780,00. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU E DA AUTORA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO EXAME NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO SE SUSTENTA. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA QUE SE REVELA ABUSIVA. NECESSIDADE DO REALIZAÇÃO DO EXAME DEVIDAMENTE COMPROVADA NOS AUTOS. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. INTELIGENCIA DA SÚMULA 340: “AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.” PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS QUE LHE CABIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 14, § 3º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO: VERBA COMPENSATÓRIA QUE NÃO MERECE MAJORAÇÃO OU REDUÇÃO. APLICAÇÃO DO VERBETE Nº 343, DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. TJRJ (0026101-39.2018.8.19.0002 – APELAÇÃO. Des(a). EDUARDO ANTONIO KLAUSNER – Julgamento: 09/08/2023 – DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20)
É necessário contratar um advogado especializado em Saúde?
Quando o assunto é a defesa contra os abusos dos Planos de Saúde, é importante contar com o melhor suporte jurídico. Somos um escritório especializado em Direito Médico e da Saúde, atuando para garantir o direito dos clientes de forma urgente e eficaz. Na grande parte dos casos, é possível entrar com uma liminar para garantir que o plano de saúde forneça o atendimento que você necessita.
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Logo, se encontrou problemas com a autorização do exame pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.
Como agir em caso de Negativa:
Neste caso, há duas opções, que devem ser analisadas e consideradas de acordo com a situação da paciente. Com a negativa por escrito do Plano de Saúde em mãos, pode ser pago o exame de forma particular, e após já feito, entrar com uma ação judicial para que o valor seja reembolsado pela Operadora do Plano de Saúde. Ou, caso não haja condições de pagar o exame particular, entrar diretamente com uma ação judicial para que o Plano de Saúde seja compelido a cobrir o exame, e caso confirmada a doença, consequentemente a cobertura do tratamento.
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