Como entrar com uma ação judicial para conseguir medicamentos de Alto Custo?
Saiba quais são os seus direitos, quais são os documentos necessários e como funciona todo o processo.
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Muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves ou raras. Quando esses remédios têm alto custo, é comum que tanto o SUS quanto os planos de saúde se recusem a fornecê-los, alegando ausência de previsão na lista oficial ou justificativas como “o medicamento não está no Rol da ANS”.
No entanto, o que muita gente não sabe é que é possível entrar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento — seja pelo sistema público de saúde ou pelo Plano de Saúde. A seguir, explicamos como funciona esse processo, abordando os seguintes pontos:
•Medicamentos de alto custo devem ser cobertos pelo Plano de Saúde?
• SUS deve fornecer medicamentos de Alto Custo?
• A Justiça entende que o Plano de Saúde e SUS devem custear o medicamento indicado pelo médico que te acompanha.
• Medicamento não está no Rol da ANS ou na lista do SUS: Posso exigir na Justiça?
• Documentos necessários para entrar com a ação judicial.
• Recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde ou SUS?
Medicamentos de Alto Custo devem ser cobertos pelo Plano de Saúde?
Em regra, todo medicamento indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Além do paciente estar protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), os medicamentos que estão presentes no Rol da ANS, devem ser custeados pelo Plano de Saúde.
Desta forma, se a doença está prevista na CID, e o medicamento está presente no Rol da ANS, este deve ser fornecido pelo Plano de Saúde. A negativa seria abusiva e ilegal.
SUS deve fornecer medicamentos de Alto Custo?
Alguns pacientes encontram dificuldades para obter medicamentos de alto custo pelo SUS, seja para o tratamento de câncer ou outra doença grave. Entretanto, ainda que o medicamento não esteja na lista de fornecimento do SUS (RENAME), o paciente pode requerer o seu fornecimento judicialemente.
O direito à saúde é garantido pela Constituição e medicamentos essenciais, ainda que de alto custo devem ser fornecidos pelo Estado. Vejamos os requisitos para o fornecimento:
• O medicamento tiver registro na ANVISA – É necessário que o remédio esteja aprovado para uso no Brasil, e sua eficácia comprovada.
• Houver prescrição médica fundamentada – O médico deve justificar a necessidade do medicamento e demonstrar que não há alternativas eficazes já fornecidas pelo SUS.
• A pessoa comprove que não pode arcar com os custos – É necessário mostrar que o valor do medicamento é muito alto e arcar com o custo comprometeria a subsistência do paciente e de sua família.
• Tenha havido negativa administrativa do SUS – O ideal é tentar administrativamente primeiro e, após a negativa, entrar com ação judicial buscando o fornecimento do medicamento.
A Justiça entende que o Plano e SUS devem custear o medicamento indicado pelo médico que te acompanha
O médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamento não está no Rol da ANS ou na lista do SUS: Posso exigir na Justiça?
Sim. O STJ e o STF já firmaram entendimento no sentido de que o fornecimento de medicamentos não previstos no rol da ANS ou na lista do SUS pode ser exigido judicialmente, desde que cumpridos alguns requisitos, como:
1. Existência de registro na ANVISA;
2. Prescrição médica fundamentada;
3. Comprovação de ineficácia de tratamentos fornecidos pelo SUS ou outros tratamentos fornecidos pelo Plano de Saúde;
4. No caso de obter o medicamento pelo SUS, é importante comprovar a incapacidade financeira do paciente para arcar com o custo.
Desta forma, diante de uma negativa do Plano de Saúde ou do SUS para um medicamento de alto custo, saiba que judicialmente é possível obter esse medicamento com a ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde.
Documentos necessários para entrar com a Ação Judicial:
Vejamos os documentos importantes para viabilizar uma ação judicial e conseguir o medicamento de alto custo:
· Prescrição médica detalhada, com CID e justificativa técnica para o uso do medicamento;
· Laudos e exames que comprovem a doença e a necessidade do tratamento;
· Orçamentos do medicamento (de farmácias ou distribuidoras);
· Negativa formal do SUS ou do plano de saúde, se houver;
· Comprovante de renda, demonstrando impossibilidade de custear o tratamento por conta própria;
· Documentos pessoais: RG, CPF, comprovante de residência e carteirinha do plano de saúde (se for o caso).
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde ou SUS?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde ou SUS neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa, assim como o SUS também deve fornecer a negativa administrativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que todo o tratamento seja custeado, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
Quando o paciente precisa de um medicamento de alto custo e não consegue acesso por vias administrativas, a ação judicial é um instrumento legítimo e eficaz para garantir esse direito.
Com a orientação de um advogado especializado, é possível obter decisões rápidas que asseguram o fornecimento do tratamento, protegendo a saúde e a vida do paciente.
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