Medicamento de alto custo: Tudo que você precisa saber em 2025
Saiba quais são seus direitos, quando a operadora deve custear o tratamento e como agir em caso de negativa
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O acesso a medicamentos de alto custo é essencial para o tratamento de diversas doenças graves, como câncer, doenças autoimunes e raras. No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades quando o plano de saúde se recusa a custear esses tratamentos, alegando que o medicamento não faz parte da cobertura contratual ou do rol da ANS.
Mas será que essa negativa é válida? Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo? Como agir diante da recusa? Neste artigo, vamos esclarecer os direitos dos pacientes e o que fazer para garantir o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer Medicamentos de Alto Custo?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo sempre que houver prescrição médica fundamentada.
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Se a doença está prevista no contrato, os medicamentos necessários para seu tratamento também devem ser cobertos.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a ausência do medicamento no rol da ANS não pode ser usada como justificativa para negar a cobertura, desde que:
O medicamento esteja registrado na ANVISA.
Haja prescrição médica detalhada indicando a necessidade do tratamento.
Não exista outra alternativa eficaz disponível no rol da ANS.
Se esses requisitos forem preenchidos, a operadora do plano de saúde deve fornecer o medicamento, independentemente do custo.
Principais motivos de negativa dos Planos de Saúde
Os planos de saúde costumam negar a cobertura de medicamentos de alto custo com justificativas como:
“O medicamento não está no Rol da ANS.”
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já determinou que o rol da ANS não pode limitar o direito do paciente a um tratamento adequado.
“O custo do medicamento é muito elevado.”
O valor do tratamento não pode ser usado como justificativa para negar a cobertura, já que a operadora tem a obrigação de custear o que for necessário para o tratamento da doença.
“O medicamento é de uso domiciliar.”
Se a medicação for essencial para o tratamento da doença coberta pelo plano, o fato de ser administrada em casa não justifica a negativa.
Se você recebeu uma negativa para um medicamento de alto custo, é possível contestar essa decisão e exigir o tratamento adequado.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento de alto custo, siga estes passos:
1 ️ Solicite a negativa por escrito – O plano deve apresentar uma justificativa formal da recusa.
2 ️ Reúna toda a documentação médica – Peça ao seu médico um laudo detalhado, explicando a necessidade do medicamento e os riscos da sua ausência.
3 ️ Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir no caso.
4 ️ Busque assessoria jurídica especializada – Se a negativa persistir, um advogado pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento.
Nos casos mais urgentes, é possível obter uma liminar, que é uma decisão judicial que obriga o plano a fornecer o medicamento imediatamente.
O Paciente pode recuperar os valores pagos pelo medicamento?
Sim. Se o paciente arcou com os custos do medicamento de alto custo por conta própria, ele pode exigir o reembolso integral na Justiça.
A Justiça tem reconhecido que, quando um plano de saúde nega indevidamente um medicamento essencial, a operadora pode ser condenada a:
Reembolsar os valores pagos pelo paciente.
Pagar indenização por danos morais, caso a negativa tenha causado sofrimento desnecessário.
Por isso, mesmo que você tenha pago pelo tratamento, ainda é possível buscar seus direitos e reaver os valores na Justiça.
Como Entrar com uma Ação Judicial contra o Plano de Saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura de um tratamento, medicamento ou procedimento necessário, o beneficiário pode recorrer à Justiça para contestar essa decisão. Para isso, é essencial reunir a documentação necessária que comprove a necessidade do tratamento e a recusa da operadora.
Documentos necessários para ingressar com a ação:
Relatório médico detalhado – O laudo deve justificar a necessidade do tratamento, incluindo exames e pareceres médicos.
Comprovante da negativa do plano de saúde – Pode ser um protocolo de atendimento, e-mail, carta ou qualquer outro documento que demonstre a recusa da operadora.
Carteirinha do plano de saúde e documentos pessoais – RG e CPF do paciente.
Cópia do contrato do plano de saúde – Para verificar as cláusulas de cobertura e obrigações da operadora.
Comprovantes de pagamento do plano – É recomendável apresentar os três últimos boletos pagos.
Após reunir essa documentação, o próximo passo é buscar um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional avaliará o caso e tomará as medidas cabíveis para garantir que o paciente receba o tratamento necessário. Caso a situação seja urgente, é possível solicitar uma liminar para obter o atendimento rapidamente.
Conclusão
Os medicamentos de alto custo são essenciais para o tratamento de diversas doenças graves. Se o plano de saúde negar a cobertura, o paciente pode contestar essa decisão e exigir o fornecimento do medicamento.
Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde para um tratamento essencial, não aceite essa decisão sem contestação. Procure um advogado especializado e garanta seu direito à saúde!
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