Medicamento não está no rol da ANS: posso conseguir na Justiça?
Entenda seus direitos quando o plano de saúde nega medicamentos fora do Rol
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Sim. Mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, é possível conseguir seu fornecimento na Justiça, desde que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento tenha registro na Anvisa.
A negativa de medicamentos com base na ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma das principais queixas de beneficiários de planos de saúde. Contudo, essa justificativa nem sempre é válida juridicamente, e em muitos casos pode ser considerada abusiva.
Neste artigo, você entenderá quando a Justiça pode obrigar o plano a fornecer medicamentos fora do rol da ANS, o que diz a legislação e como agir diante da recusa.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente.
Essa lista é voltada aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (os chamados planos “novos” ou adaptados à Lei nº 9.656/98).
O objetivo do Rol é garantir uma cobertura mínima obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulados pela ANS, padronizando o que deve ser oferecido em cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência, entre outros.
Como o Rol da ANS é atualizado?
A ANS realiza atualizações periódicas do Rol com base em recomendações técnicas, evidências científicas, protocolos clínicos e consulta pública à sociedade civil.
O processo passa por uma análise criteriosa da eficácia, segurança, custo e impacto orçamentário da nova tecnologia ou tratamento. Após essa análise, os procedimentos são incluídos ou excluídos do Rol por meio de Resoluções Normativas.
Afinal, o Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Essa é uma das maiores polêmicas do setor de saúde suplementar. Vamos entender as mudanças legislativas e o atual entendimento a respeito do tema.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Tema Repetitivo nº 1.082 e decidiu que o Rol da ANS era, em regra, taxativo, ou seja, os planos não seriam obrigados a custear tratamentos fora dessa lista.
A decisão gerou forte reação social e política, especialmente de entidades médicas, associações de pacientes e parlamentares. Como resposta, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que modificou esse entendimento ao estabelecer critérios objetivos para que tratamentos fora do Rol possam ser cobertos.
Desta forma, afinal, após a Lei n° 14.454/2022 entende-se que o Rol da ANS é apenas uma referência, e procedimentos, medicamentos podem ser custeados pelo Plano, ainda que não estejam presentes no Rol.
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Quando o Plano deve cobrir medicamentos fora do Rol?
Com a nova Lei, os planos de saúde podem ser obrigados a custear medicamentos que não estão no Rol, desde que sejam preenchidos alguns requisitos, como:
1. Existência de eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências; medicamento conter o registro na ANVISA.
2. Existência de prescrição médica fundamentada, com justificativa técnica;
3. Se possível, recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos (como Conitec ou FDA);
Assim, mesmo que o medicamento não esteja formalmente listado pela ANS, ele pode ser garantido judicialmente, desde que tenha registro na ANVISA e o médico assistente tenha indicado, com a devida justificativa.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A simples ausência de um medicamento no rol da ANS não justifica sua negativa pelo plano de saúde. Com base na legislação atual e na jurisprudência consolidada, é plenamente possível obter esse medicamento por meio de decisão judicial, desde que haja laudo médico e o produto esteja registrado na Anvisa.
Buscar apoio jurídico especializado é fundamental para garantir seus direitos e o tratamento adequado no tempo certo.
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