Medicamentos de alto custo para câncer: o plano deve cobrir?
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Introdução
O diagnóstico de câncer já é um momento difícil em si. Além do impacto emocional e físico, muitos pacientes enfrentam um outro desafio: o alto custo dos medicamentos necessários ao tratamento. Medicamentos oncológicos podem custar milhares de reais por mês e, sem cobertura pelo plano de saúde, tornam-se inacessíveis para a maioria das famílias.
O plano de saúde é obrigado a cobrir esses medicamentos?
1. Registro na ANVISA e prescrição médica
Sim. O plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo para câncer quando:
• o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
• há prescrição médica fundamentada, com relatório detalhado;
• o remédio é necessário ao tratamento do câncer.
Esse entendimento está alinhado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e reforçado por decisões judiciais que determinam a cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, mesmo que caros ou não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. Rol da ANS é apenas referência mínima
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS serve como uma lista mínima de cobertura obrigatória, e não uma lista excluiva. Isso significa que a ausência de um medicamento no rol não justifica a negativa de cobertura quando existem:
• prescrição médica clara;
• eficácia científica comprovada;
• registro sanitário.
Inclusive, em 2022, a Lei nº 14.454 tornou o rol da ANS de caráter exemplificativo e não limitativo, afastando a justificativa automática de recusa baseada apenas na ausência da medicação na lista.
Por que os planos de saúde costumam negar a cobertura
Mesmo com respaldo legal claro, operadoras ainda negam medicamentos de alto custo com argumentos como:
• “O medicamento não está no rol da ANS”
• “É experimental ou off-label”
• “O custo é muito elevado”
• “Não há previsão contratual”
Essas justificativas, isoladas, são consideradas abusivas e ilegais quando a medicação tem registro na ANVISA e foi prescrita por médico especialista.
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Medicamentos de uso domiciliar também devem ser cobertos
Uma dúvida frequente é se o plano é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo de uso domiciliar, isto é, aqueles administrados em casa em vez de no hospital.
A resposta é sim: desde que haja prescrição médica, registro sanitário e indicação clínica comprovada.
O plano não pode negar a cobertura apenas porque o paciente tomará o medicamento em casa.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura para o medicamento, você pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade tratamento com a medicação e os riscos caso não seja realizado.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
Medicamentos de alto custo para o tratamento do câncer, incluindo quimioterápicos modernos, terapias-alvo e imunoterápicos, devem ser cobertos pelos planos de saúde quando têm registro sanitário na ANVISA, são prescritos por médico de forma fundamentada e são essenciais ao tratamento do câncer.
Negativas com base em custo, ausência no rol da ANS ou uso domiciliar são, em regra, abusivas e ilegais e podem ser combatidas administrativamente ou judicialmente com forte chance de sucesso.
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