Medicamentos de Alto Custo para Câncer: Quando o Plano de Saúde é obrigado a cobrir
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Sim. Planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo para câncer, mesmo os de uso domiciliar, desde que tenham registro na ANVISA e sejam prescritos por médico, com relatório técnico.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que são medicamentos de alto custo no tratamento do câncer?
• Por que os planos negam?
• O que diz a Lei?
• O que fazer se o plano de saúde negar?
• FAQ – Perguntas Frequentes
O que são medicamentos de alto custo no tratamento do câncer?
Representam terapias modernas, como imunoterápicos (ex.: pembrolizumabe, rituximabe), terapias-alvo (ex.: trastuzumabe, encorafenibe) e medicamentos oncológicos especializados.
Existem medicamentos que atuam com ação direcionada, inibem as mutações específicas que causam a progressão de tumores.
Custam milhares de reais por dose e são indicados para casos avançados ou metastáticos.
Constituem parte essencial, e muitas vezes exclusiva, do protocolo de tratamento
Por que os planos negam?
Os planos alegam motivos como:
• Falta de inclusão no Rol da ANS;
• Custo elevado;
• Uso considerado experimental (off-label);
• Ausência de previsão contratual.
Entretanto, tais negativas são ilegais, pois a cobertura independe do rol e deve se basear no registro na ANVISA e na prescrição médica fundamentada.
O que diz a Lei?
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), que inclui câncer e tumores.
Ou seja, se está previsto no contrato com o Plano de Saúde a cobertura da doença, os seus tratamentos, inclusive medicamentosos, devem ser custeados pela Operadora. O próprio STJ possui Jurisprudência sedimentada, no sentido de que, na análise do dever de cobertura de medicamento para tratamento de câncer, é irrelevante a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS (taxativa ou exemplificativa), pois, estando a doença coberta pelo plano contratado, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito pelo médico, ainda que experimental ou em uso “off label”.
Tratando-se de medicamento antineoplásico, a cobertura para seu fornecimento pelos planos de saúde e seguros-saúde é obrigatória, mesmo em caso de uso domiciliar, nos termos da Lei 9.656/98.
Reconhece-se às operadoras a possibilidade de limitar doenças cobertas pelos contratos que oferecem; não se lhes reconhece, entretanto, a possibilidade de vedar cobertura de procedimentos e medicações, especialmente quando indicados por médicos, com a devida fundamentação. Se o seu médico indicou o medicamento para câncer, doença prevista em contrato, não importa se a junta médica do plano divergiu da opinião do seu médico.
Vejamos uma decisão recente que obrigou o Plano de Saúde a custear tratamento com medicamento de alto custo para câncer de pulmão:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve sentença que condenou plano de saúde ao custeio do medicamento Lorlatinibe 100 mg, prescrito para um paciente com câncer de pulmão. A operadora havia negado cobertura, mas a recusa foi considerada indevida.
O acórdão destacou que o Lorlatinibe é um medicamento quimioterápico com registro na ANVISA e indicação expressa em bula para tratamento oncológico, o que garante sua obrigatoriedade de cobertura, conforme o art. 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/98. O Tribunal também citou parecer favorável do NAT-Jus, que endossou a eficácia do tratamento no caso concreto. (TJSP; Apelação Cível 1001547-46.2024.8.26.0704; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV – Butantã – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/10/2024; Data de Registro: 30/10/2024)
Essa decisão mostra que é abusiva a negativa de custeio de medicamento quimioterápico com registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada. O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada.
O que fazer se o plano de saúde negar?
Em caso de negativa, o ideal é reunir:
A prescrição médica com justificativa técnica: Tenha em mãos o laudo médico atualizado, contendo a CID da doença, a necessidade da medicação, justificativa do tratamento solicitado e os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
A negativa por escrito do plano de saúde: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. É um direito do beneficiário obter essa negativa por escrito.
Procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência.
FAQ – Perguntas Frequentes
Meu plano pode negar por não estar no rol da ANS?
Não. Desde que o remédio tenha registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada, a negativa é considerada abusiva.
E o uso off-label?
Também pode ser coberto. A decisão judicial considera válido quando há respaldo técnico-científico.
O tipo do plano influencia na cobertura?
Não. Seja individual, coletivo ou por adesão, todos os planos devem cobrir, se o remédio tiver registro e prescrição.
Posso recorrer ao SUS?
Sim, mas via judicial. O SUS costuma ter fila e demora na entrega. Usar o plano pode ser mais rápido e eficaz.
Qual a postura da Justiça?
Favorável: há inúmeras sentenças que obrigam planos a fornecer medicamentos de alto custo, incluindo quimioterápicos, imunoterápicos e terapias de precisão.
Conclusão
Medicamentos de alto custo são essenciais no combate ao câncer, e o plano de saúde não pode recusar cobertura quando há registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada. Se o plano negar, a via judicial com liminar é a melhor estratégia.
Um advogado especializado assegura que você obtenha o remédio da forma mais rápida possível, garantindo o direito à vida e à qualidade de tratamento.
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