Melanoma: O plano de saúde deve cobrir o tratamento?
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O melanoma é um tipo grave de câncer de pele que exige tratamento especializado e, muitas vezes, de alto custo. A origem do melanoma se dá nos melanócitos, as células que produzem melanina (substância que determina a cor da pele). O melanoma pode aparecer em qualquer parte do corpo, na pele ou mucosas, e se manifesta usualmente na forma de manchas, pintas ou sinais.
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• Quais são os principais fatores que aumentam o risco de desenvolver Melanoma?
• Tratamentos obrigatórios cobertos pelos planos de saúde
• O que fazer em caso de negativa de cobertura
• A Justiça é favorável ao beneficiário
Quais são os principais fatores que aumentam o risco de desenvolver Melanoma?
Diversos elementos podem contribuir para o surgimento do melanoma, entre eles:
• Exposição frequente e sem proteção à radiação ultravioleta (UV), seja por meio da luz solar ou do uso de câmaras de bronzeamento artificial;
• Ter pele clara, com tendência a queimaduras solares, cabelos loiros ou ruivos, olhos claros e presença de sardas;
• Histórico de melanoma na família ou já ter tido a doença anteriormente;
• Presença de grande quantidade de pintas no corpo, especialmente aquelas com aparência irregular (nevos atípicos);
• Sistema imunológico comprometido, seja por doenças ou uso de medicamentos imunossupressores.
É essencial estar ciente desses fatores e adotar medidas de proteção, como forma de diminuir o risco de desenvolvimento da doença.
Tratamentos obrigatórios cobertos pelos planos de saúde
No Brasil, os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, conforme a Lei nº 9.656/98, são obrigados a cobrir o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui o melanoma.
Os planos de saúde devem oferecer cobertura para uma gama de tratamentos relacionados ao melanoma, tais como:
• Consultas médicas e exames diagnósticos;
• Procedimentos cirúrgicos;
• Quimioterapia e radioterapia;
• Imunoterapia e terapias alvo, quando indicadas.
Recentemente, a ANS incorporou ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a combinação dos medicamentos Encorafenibe e Binimetinibe para o tratamento de pacientes adultos com melanoma irressecável ou metastático, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde a partir de novembro de 2023.
O que fazer em caso de negativa de cobertura
Apesar das obrigações legais, é comum que operadoras de planos de saúde neguem a cobertura de determinados tratamentos, alegando, por exemplo, que o procedimento não está no Rol da ANS ou que se trata de uma terapia experimental. No entanto, o entendimento majoritário da Justiça é de que o Rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidência científica da eficácia do tratamento.
Nesses casos, o paciente pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento, reforçando a indicação.
Registre uma reclamação na ANS: Se houver indícios de negativa indevida, registre uma queixa no site ou pelo telefone da ANS.
Consulte um advogado especialista em saúde: O auxílio jurídico pode ser essencial para garantir o seu direito com rapidez. Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, obrigando o plano a custear o tratamento com urgência.
A Justiça é favorável ao beneficiário
O Poder Judiciário tem se posicionado de forma favorável aos pacientes em casos de negativa de cobertura de tratamento para o melanoma. Em diversas decisões, os tribunais têm reconhecido que a recusa do plano de saúde em custear tratamentos prescritos por médicos especialistas é abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Agravo de Instrumento 2090925-37.2025.8.26.0000) que obriga o plano de saúde a custear tratamento com medicamentos indicados para o tratamento de Melanoma Maligno Cutâneo:
“Em que pesem os argumentos tecidos pela Operadora do Plano de saúde, acerca de se tratar de medicamento de uso experimental, pois não preenchidos os requisitos exigidos pela DUT 465/2021, item 64, ou ainda não prescrito para a patologia que acomete a Autora, tem-se que, nessa sede de cognição sumária, não se vislumbra acolhida, pois há entendimento, já pacificado pela Súmula 96 (“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”), deste Tribunal de Justiça.”
“Importante ainda consignar que os medicamentos são da classe dos antineoplásicos (págs. 48/88 e 89/132 originário), de modo que a Operadora do plano de saúde é legalmente obrigada ao seu fornecimento, por força de expressa disposição legal (art. 10, II, ‘g’, e IV da Lei 9.656/98).”
A jurisprudência tem assegurado o direito à cobertura de medicamentos e procedimentos necessários para o tratamento do câncer, mesmo quando não estão expressamente listados no Rol da ANS, desde que haja indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento.
Conclusão
O tratamento do melanoma é um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde. Em caso de negativa de cobertura, é fundamental que o paciente esteja ciente de seus direitos e busque as medidas cabíveis para assegurar o acesso ao tratamento necessário.
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