Plano de Saúde negou tratamento para câncer de mama, o que fazer?
Saiba como agir diante de uma negativa do Plano de Saúde para garantir o seu tratamento.
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Receber um diagnóstico de câncer de mama já é uma situação difícil, e ter o tratamento negado pelo plano de saúde pode tornar o cenário ainda mais angustiante.
Para quem está enfrentando uma doença grave, como o câncer, a negativa abusiva do convênio não apenas compromete o acesso à saúde, mas também coloca o beneficiário em uma situação desconhecida, levando o paciente e sua família a um verdadeiro pesadelo financeiro, pelo desconhecimento dos seus direitos.
Neste artigo, iremos explicar os motivos mais comuns para a negativa, quais são seus direitos e o que fazer para garantir o tratamento contra o câncer de mama pelo plano de saúde.
Principais justificativas das Operadoras para negar o tratamento:
Os planos de saúde costumam negar o tratamento do câncer de mama com as seguintes alegações:
• O medicamento não está no Rol da ANS: O rol da ANS não está para limitar os tratamentos custeados pelo Plano, desta forma, ainda que o medicamento ou tratamento não esteja presente no Rol, o Plano pode ser obrigado a custear o tratamento, quando for indicado pelo médico assistente.
• O tratamento é experimental ou off-label: se o medicamento tiver registro na ANVISA e prescrição médica, o plano não pode recusar a cobertura com essa justificativa.
• O custo do tratamento é muito alto: o valor do tratamento não pode ser um critério para a negativa, pois o plano de saúde deve garantir o melhor tratamento disponível para o paciente.
• O tratamento é de uso domiciliar: se o medicamento for fundamental para o tratamento do câncer de mama, a negativa pode ser considerada abusiva.
Se o plano de saúde negou a cobertura do seu tratamento, saiba que você pode contestar essa decisão e garantir o direito ao tratamento adequado.
O Plano de Saúde Pode Negar o Tratamento para Câncer de Mama?
Não. Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento para o câncer de mama, incluindo cirurgias, quimioterapia, radioterapia e medicamentos prescritos pelo médico responsável.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) garante a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o câncer de mama está entre elas.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos devem cobrir diversos medicamentos e procedimentos oncológicos, conforme atualização do Rol de Procedimentos da ANS.
Portanto, a negativa do Plano de Saúde para o tratamento do câncer de mama pode ser considerada abusiva e revertida na Justiça, obrigando o convênio a custear todo o tratamento.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol. Entretanto, se o tratamento, medicamento ou exame não está no Rol, não significa que não deve ser custeado. Quando há a indicação do médico assistente, e a sua eficácia comprovada, pode sim ser custeado pelo Plano.
Pacientes têm direito à cobertura integral de tratamentos essenciais:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) resguarda os pacientes de doenças graves por meio do Rol de coberturas obrigatórias, determinando quais tratamentos, exames e medicamentos devem ser custeados pelos convênios. Para doenças graves e crônicas, a cobertura é ampla e inclui procedimentos como:
Quimioterapia e Radioterapia: Essenciais para pacientes oncológicos, esses tratamentos devem ser cobertos integralmente, seja em regime hospitalar ou ambulatorial.
Hemodiálise e Diálise Peritoneal: Pacientes renais crônicos têm direito a esses tratamentos, fundamentais para a sobrevivência de quem sofre com insuficiência renal.
Transplantes de Órgãos: Em muitos casos, o plano deve cobrir o transplante de órgãos e todo o acompanhamento necessário antes e após a cirurgia.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais, como o do câncer de mama.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, exame ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Por que é importante procurar um advogado especialista em Saúde?
Principalmente em casos de tratamento de urgência e emergência, como doenças graves, é importante agir com rapidez.
Nos casos de urgência e emergência em que há a negativa do Plano de Saúde, existem medidas judiciais para que reverter imediatamente essa negativa considerada abusiva, e obrigar o Plano de Saúde a custear o tratamento do câncer de mama.
Infelizmente, muitos pacientes desconhecem seus direitos, quando se deparam com uma negativa de custeio do convênio, acabam arcando sozinhos com tratamentos extremamente caros, comprometendo toda a sua condição financeira, quando na verdade, é dever do Plano arcar com todo esse custo.
Por isso é importante obter a orientação correta de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que conhece as Leis e regulamentações específicas para proteger o consumidor, buscando garantir o seu tratamento o mais rápido possível.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento ?
Ao receber uma negativa de custeio de um tratamento do câncer de mama seu Plano de Saúde, o paciente fica angustiado e sem saber o que fazer, entretanto, você não está desamparado. Como informado, o tratamento deve ser custeada pelo Plano de Saúde, quando houver indicação médica.
A ação contra o Plano de Saúde busca garantir o seu direito como beneficiário e o acesso ao tratamento indicado. Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado, ou seja, demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade dos medicamentos, o Plano pode ser obrigado a arcar com o tratamento dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
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