Recebeu uma Negativa da Amil?
Saiba como garantir a cobertura dos tratamentos, exames e procedimentos cirúrgicos em 2025.
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Não é raro o paciente solicitar ao Plano de Saúde determinado tratamento médico, medicamento ou procedimento, e receber a negativa. Enfrentar uma recusa de cobertura pode ser frustrante e angustiante, especialmente quando se trata de tratamentos ou procedimentos essenciais para sua saúde.
Muitas das vezes, essa negativa pode ser abusiva e ilegal, por isso, é importante saber como agir para garantir seus direitos. Neste artigo iremos explicar os direitos dos beneficiários dos Planos, abordando os seguintes pontos:
• Porque os Planos de Saúde negam cobertura?
• O que é o Rol da ANS?
• Médico assistente possui autonomia para indicar o melhor tratamento.
• Recebeu uma negativa da Amil? Saiba o que fazer.
Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
Muitas das vezes os Planos negam a cobertura de procedimentos cirúrgicos, tratamentos e exames que deveriam ser custeados, de acordo com a Lei. Isso porque, a maior parte da população não conhece os seus direitos, e não busca judicialmente reverter essa negativa indevida, e até a reparação indenizatória.
As negativas de cobertura geralmente são baseadas em justificativas como:
a) “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
b) “Tratamento experimental”: medicamentos ou procedimentos aprovados pela Anvisa e indicados por um médico não podem ser considerados experimentais, e devem ser custeados pelo Plano.
c) “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
d) “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol. Entretanto, se o tratamento, medicamento ou exame não está no Rol, não significa que não deve ser custeado. Quando há a indicação do médico assistente, e a sua eficácia comprovada, pode sim ser custeado pelo Plano.
Médico assistente possui autonomia para indicar o melhor tratamento ao paciente.
O médico assistente é aquele que acompanha o caso do paciente de perto, sabe o seu quadro clínico, a evolução ou regressão do seu estado de saúde, e é considerado o mais capacitado para indicar o melhor tratamento.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo doenças graves como o câncer. A prescrição do médico assistente é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Desta forma, a opinião do médico assistente deve prevalecer, em regra, em comparação à opinião dos profissionais que integram a Junta médica do Plano de Saúde.
Se o Plano negou o custeio de um medicamento de “alto custo” e este possui registro na Anvisa, essa negativa é abusiva.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. Ainda que o medicamento seja de alto custo, para tratamento de doenças graves ou não, o seu registro na Anvisa atesta a sua eficácia e segurança.
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Recebeu uma Negativa da Amil? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio da Amil, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, exame ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
Receber uma negativa de cobertura pelo plano de saúde é um desafio, mas você não está desamparado. A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas, e a Justiça tem se mostrado favorável aos pacientes. Devem ser custeados todos os procedimentos presentes no Rol da ANS, mas não só eles, como explicamos aqui.
Se você recebeu uma negativa em 2025, siga os passos descritos acima e busque orientação jurídica especializada. Garantir o acesso a tratamentos essenciais é um direito que deve ser respeitado.
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