Negativa da Unimed para Cirurgia Bariátrica? Entenda seus direitos.
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A cirurgia bariátrica é uma alternativa essencial para pacientes que sofrem de obesidade severa ou mórbida, especialmente quando outras formas de tratamento não surtiram efeito. Além de promover a perda de peso, a cirurgia contribui para a melhora de condições associadas, como diabetes, hipertensão e apneia do sono. No entanto, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde, que alegam motivos como cláusulas contratuais, ausência no rol da ANS ou questões relacionadas ao período de carência.
Neste artigo, explicamos por que a negativa da Unimed para a cirurgia bariátrica pode ser considerada abusiva e o que fazer para garantir os direitos dos pacientes.
A Unimed pode negar a cirurgia bariátrica?
Em geral, os planos de saúde NÃO podem negar a cobertura da cirurgia bariátrica quando há indicação médica que justifique a necessidade do procedimento. Isso está respaldado na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, e no Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe práticas abusivas e cláusulas que coloquem em risco a saúde do consumidor.
A cirurgia bariátrica está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo obrigatória em casos que atendam aos seguintes critérios:
a) Índice de Massa Corporal (IMC):
IMC acima de 40 kg/m², independentemente de outras condições de saúde.
IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m², associado a comorbidades como diabetes, hipertensão, apneia do sono, entre outras.
b) Tentativas de Tratamento Convencional:
O paciente deve comprovar que tratamentos anteriores, como dietas e terapias medicamentosas, não foram eficazes.
c) Indicação Médica:
Um médico especialista deve prescrever a cirurgia como tratamento necessário.
Se esses critérios forem atendidos, a negativa pode ser considerada abusiva.
Como a Justiça entende o tema:
A obesidade mórbida é considerada uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).
As enfermidades listadas na classificação internacional de doenças devem ser obrigatoriamente custeadas pelo Plano de Saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98). A Justiça entende em regra, que a operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade.
Vejamos trechos de uma decisão em que a Unimed foi obrigada a custear (Apelação Cível nº 0800611-04.2019.8.15.0181 – TJPB):
“Conforme visto, a discussão travada refere-se à má prestação de serviços pela Unimed ao tratamento necessitado pelo usuário, a vista de ser portadora de Obesidade Mórbida Grau III e ter sido negada a cobertura da cirurgia bariátrica.”
“Dentro desse contexto, em que a autora necessitou do procedimento, ao médico que assiste a paciente é que cabe avaliar o momento adequado e o método a ser utilizado na busca da resolução da patologia detectada. Ao operador de saúde incumbe cumprir os termos do contrato e eleger “as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.” (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
“No caso, se a especialidade – cirurgia – possui expressa previsão contratual, um procedimento de sua natureza jamais poderia ser objeto de escusa por parte da Unimed, sob o fundamento de doença pré-existente. Não se tem como delimitar o procedimento, pois restou comprovada a sua necessidade, a doença e a previsão contratual, de modo que deve ser mantida a sentença de julgou procedente e determinou que a apelante o oferte da forma como prescrita pelo médico.”
Desta forma, se você recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde, da cirurgia bariátrica, ou mesmo da cirurgia reparadora pós bariátrica, que também deve ser custeada pelo Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça, a orientação é procurar um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde para garantir o seu direito.
A Unimed pode negar a cirurgia bariátrica?
Em geral, os planos de saúde NÃO podem negar a cobertura da cirurgia bariátrica quando há indicação médica que justifique a necessidade do procedimento. Isso está respaldado na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, e no Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe práticas abusivas e cláusulas que coloquem em risco a saúde do consumidor.
A cirurgia bariátrica está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo obrigatória em casos que atendam aos seguintes critérios:
a) Índice de Massa Corporal (IMC):
IMC acima de 40 kg/m², independentemente de outras condições de saúde.
IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m², associado a comorbidades como diabetes, hipertensão, apneia do sono, entre outras.
b) Tentativas de Tratamento Convencional:
O paciente deve comprovar que tratamentos anteriores, como dietas e terapias medicamentosas, não foram eficazes.
c) Indicação Médica:
Um médico especialista deve prescrever a cirurgia como tratamento necessário.
Se esses critérios forem atendidos, a negativa pode ser considerada abusiva.
Recebeu uma Negativa da bariátrica da Unimed? Saiba o que fazer
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio até mesmo dos procedimentos estabelecidos em contrato, como a cirurgia bariátrica ou a reparadora pós bariátrica com as mais diversas justificativas. Essa negativa pode ser considerada abusiva.
Desta forma, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade da cirurgia bariátrica ou reparadora pós bariátrica.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que a Unimed custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão
A Unimed, assim como qualquer outro plano de saúde, não pode negar a cobertura da cirurgia bariátrica quando há indicação médica e os critérios exigidos pela ANS são atendidos. A recusa indevida configura prática abusiva e pode ser contestada pelos beneficiários.
Se você recebeu uma negativa da Unimed para a realização da cirurgia bariátrica, não aceite passivamente. Exija a justificativa por escrito, reúna toda a documentação médica necessária e, se necessário, procure um advogado especializado para ingressar com uma ação judicial.
A Justiça tem garantido decisões favoráveis aos pacientes, determinando que a Unimed forneça a cirurgia quando há prescrição médica, inclusive com a possibilidade de obtenção de uma liminar para agilizar o procedimento.
Se a sua saúde está em risco e o plano de saúde se recusa a cumprir sua obrigação, busque seus direitos e lute pelo tratamento que você precisa.
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