Negativa de material indispensável à cirurgia ou procedimento médico pelo plano de saúde: saiba o que fazer
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A negativa de fornecimento de materiais indispensáveis à realização de cirurgias ou procedimentos médicos pelos planos de saúde é uma prática que, além de ser abusiva, coloca em risco a saúde e a vida do paciente. Essa recusa pode envolver materiais como próteses, órteses, stents, equipamentos cirúrgicos específicos e outros itens essenciais para o sucesso do tratamento indicado por um médico.
Se você ou um familiar enfrenta essa situação, é importante saber que há amparo legal para reverter a negativa, ou mesmo para pedir o reembolso do valor se o custeio ocorreu de forma particular. Neste artigo, explicamos os direitos dos pacientes e o que fazer para garantir o acesso aos materiais necessários.
O que diz a Lei sobre a negativa de material pelo Plano de Saúde?
Muitas vezes os Planos de Saúde após a análise de sua Junta Médica, costumam negar alguns materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que acompanha o paciente, seja por divergência de quantidade, ou da característica do material. Entretanto, segundo a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998), e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa negativa é abusiva.
Isso porque o Rol ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários no Brasil. Ou seja, os Planos de Saúde devem custear o tratamento para as doenças, e consequentemente, os materiais cirúrgicos necessários para a realização das cirurgias presentes no Rol.
Embora uma das mais frequentes justificativas para a negativa de custeio seja a ausência contratual, ou seja, que a cobertura do material não está prevista em contrato, essa justificativa é frequentemente considerada abusiva pela Justiça, principalmente quando existe uma indicação do médico que acompanha o seu caso, considerando que aquele material é indispensável.
Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora. Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
Vejamos uma decisão do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. (..). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo (..) 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp n. 1.682.692/RO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019.)
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A justificativa de que o material não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o mesmo não seja custeado.
Vale lembrar que o Rol da ANS é uma lista de cobertura obrigatória mínima. Ou seja, é meramente exemplificativo. A ausência do material cirurgico no Rol, não impede que os Planos de Saúde sejam obrigados a arcar com os custos.
Quando ocorre o custeio do material cirúrgico de forma particular, é possível obter o reembolso do valor?
Uma vez que a família recebe a negativa de uma material cirúgico pelo Plano de Saúde, duas situações são possíveis. Vamos entender:
A primeira alternativa é recorrer judicialmente para reverter a negativa considerada abusiva, fazendo com que o Plano de Saúde arque com os custos do material. A segunda alternativa é, até mesmo pela urgência da situação, arcar com o valor do material cirúrgico necessário de forma particular, ou mesmo o valor do aluguel para a sua utilização, o que é mais comum.
Se pela urgência da situação, a família resolve arcar com os custos do material de forma particular (que costuma ser um alto custo) é possível judicialmente requerer o reembolso desse valor, e provavelmente, uma indenização por danos morais. Já que esse material cirúrgico deveria ser custeado pelo Plano de Saúde, e a negativa, principalmente em situações urgentes ou emergentes, causa angústia para o paciente e familiares.
O que fazer em caso de negativa dos materiais cirúrgicos?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito. Assim como os materiais cirúrgicos que foram solicitados pelo médico para o procedimento cirúrgico, e a indispensabilidade dos mesmos.
2. A negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico. O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o material não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos dos materiais cirurgicos.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
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