Não é raro o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha e receber a negativa de custeio, deixando o paciente desnorteado, e sem saber o que fazer. A negativa do Plano de Saúde, muitas vezes abusiva, ocorre por diversos motivos, como a alegação de que o procedimento não está incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é a lista de procedimentos e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, ou cumprimento de prazo de carência, cirurgia com finalidade estética, etc.
Porém negativa do plano de saúde, por muitas vezes é abusiva, errônea, e pode ser questionada na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista na área, para defender os direitos do paciente.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol.
A negativa do Plano de Saúde pode ser abusiva? Saiba o que fazer
Quando uma empresa de saúde se recusa a autorizar um procedimento, medicamento ou tratamento de forma abusiva, ela está violando o direito do cliente de receber assistência adequada. Trata-se de uma relação consumerista. Entretanto, essa negativa do plano de saúde, muitas vezes pode ser errônea, como quando as operadoras negam procedimentos inclusos no rol da ANS, gerando dificuldades para o paciente no momento em que mais precisa. Sendo assim entenda o que pode ser feito.
Existem algumas ações que podem ser tomadas quando uma operadora nega um procedimento, medicamento ou tratamento:
A) Solicitar que o convênio formalize a negativa de cobertura por escrito. Assim como uma revisão da negativa.
B) Caso a operadora mantenha sua posição, é possível abrir uma reclamação diretamente na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
C) O paciente pode registrar reclamações no Procon e no Consumidor.gov.
Entretanto, é importante e recomendado que o cliente procure um advogado especializado em planos de saúde, para buscar orientação jurídica de um especialista, que poderá analisar as condições específicas, o tratamento indicado, o contrato da sua operadora do Plano de Saúde, e verificar se o fundamento da negativa de cobertura é legítimo ou não. Para assim tomar as medidas judicias cabíveis, visando garantir os direitos do cliente.
