Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica? Saiba o que fazer
Entenda se o procedimento deve ser custeado pelo Plano e quais são os seus direitos
Últimas Postagens:
A cirurgia bariátrica é uma alternativa essencial para pacientes que sofrem de obesidade severa ou mórbida, especialmente quando outras formas de tratamento não surtiram efeito. Além de promover a perda de peso, a cirurgia contribui para a melhora de condições associadas, como diabetes, hipertensão e apneia do sono. No entanto, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde, que alegam motivos como cláusulas contratuais, ausência no rol da ANS ou questões relacionadas ao período de carência.
Neste artigo, explicamos por que a negativa do plano de saúde para a cirurgia bariátrica pode ser considerada abusiva e o que fazer para garantir os direitos dos pacientes.
O Plano de Saúde pode negar a cirurgia Bariátrica?
Em geral, os planos de saúde NÃO podem negar a cobertura da cirurgia bariátrica quando há indicação médica que justifique a necessidade do procedimento. Isso está respaldado na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, e no Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe práticas abusivas e cláusulas que coloquem em risco a saúde do consumidor.
A cirurgia bariátrica está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo obrigatória em casos que atendam aos seguintes critérios:
a) Índice de Massa Corporal (IMC):
IMC acima de 40 kg/m², independentemente de outras condições de saúde.
IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m², associado a comorbidades como diabetes, hipertensão, apneia do sono, entre outras.
b) Tentativas de Tratamento Convencional:
O paciente deve comprovar que tratamentos anteriores, como dietas e terapias medicamentosas, não foram eficazes.
c) Indicação Médica:
Um médico especialista deve prescrever a cirurgia como tratamento necessário.
Se esses critérios forem atendidos, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
Como a Justiça entende o tema:
A obesidade mórbida é considerada uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).
As enfermidades listadas na classificação internacional de doenças devem ser obrigatoriamente custeadas pelo Plano de Saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98). A Justiça entende em regra, que a operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade.
Vejamos uma decisão nesse sentido:
“2. A autora é segurada do plano de saúde apelante, sendo portadora de obesidade grau II, com IMC acima de 35 kg/m², associada a diversas comorbidades em razão disto, a exemplo de pré-diabetes, esteatose hepática, apneia do sono e dislipidemia. 3. Foi solicitada ao plano de saúde autorização para a realização de cirurgia bariátrica, que foi negada, sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios da Diretrizes de Utilização (n. 27) – DUT de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS. 4. O procedimento foi indicado por médicos e demais profissionais de saúde, que assinalaram a imprescindibilidade na realização da intervenção, diante do quadro de saúde da paciente, observados os laudos de nutricionista, psicólogo, endocrinologista e cirurgião geral. Os esclarecimentos e documentos trazidos pela autora demonstram que a beneficiária satisfaz plenamente aqueles requisitos. 5. Comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se indevida a recusa da cobertura. Além disso, os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de amenizar o quadro clínico da autora/apelada, acentuando a necessidade do procedimento em apreço.”
Acórdão 1842717, 0714844-58.2022.8.07.0005, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D’ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no DJe: 24/4/2024.
Desta forma, se você recebeu uma negativa do seu Plano de Saúde, da cirurgia bariátrica, ou mesmo da cirurgia reparadora pós bariátrica, que também deve ser custeada pelo Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça, a orientação é procurar um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde para garantir o seu direito.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Recebeu uma Negativa da bariátrica do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio até mesmo do procedimentos estabelecidos em contrato, como a cirurgia bariátrica ou a reparadora pós bariatrica com as mais diversas justificativas. Essa negativa pode ser considerada abusiva.
Desta forma, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade da cirurgia bariátrica ou reparadora pós bariátrica.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.