Negativa do Plano de Saúde: como evitar dívidas e conseguir o tratamento?
Saiba como agir diante de uma negativa do Plano de Saúde em casos de urgência para garantir o seu tratamento.
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Receber a notícia de um tratamento negado pelo plano de saúde pode ser um momento desesperador. Para quem está enfrentando uma doença grave, como o câncer, a negativa abusiva do convênio não apenas compromete o acesso à saúde, mas também coloca o beneficiário em uma situação desconhecida, onde ele não tem condições financeiras para arcar com o tratamento, ou mesmo gerar um endividamento impagável, levando o paciente e sua família a um verdadeiro pesadelo financeiro, pelo desconhecimento dos seus direitos.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer diante de uma negativa do Plano de Saúde e quais são seus direitos para garantir a cobertura do procedimento necessário.
Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
Muitas das vezes os Planos negam a cobertura de procedimentos cirúrgicos, tratamentos e exames que deveriam ser custeados, de acordo com a Lei. É importante saber como agir nessas situações, principalmente quando se trata em casos de urgência, para reverter a negativa abusiva.
As negativas de cobertura geralmente são baseadas em justificativas como:
a) “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
b) “Tratamento experimental”: medicamentos ou procedimentos aprovados pela Anvisa e indicados por um médico não podem ser considerados experimentais, e devem ser custeados pelo Plano.
c) “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
d) “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol. Entretanto, se o tratamento, medicamento ou exame não está no Rol, não significa que não deve ser custeado. Quando há a indicação do médico assistente, e a sua eficácia comprovada, pode sim ser custeado pelo Plano.
O Plano de Saúde é obrigado a cobrir tratamentos de urgência e emergência?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos e internações de urgência e emergência, tanto para contratos regulados pela Lei nº 9.656/1998 ou pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como também para os contratos antigos, “plano de saúde antigo”, firmado antes de 1998.
A carência para situações de urgência e emergência em planos de saúde é regulamentada pela Lei nº 9.656/1998. Vejamos alguns detalhes:
Período de carência geral: para planos de saúde, o prazo máximo de carência para consultas, exames e internações eletivas é de 180 dias.
Para partos a termo, o prazo de carência é de 300 dias.
Exceção para situações de urgência e emergência: a lei estabelece que, em casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser oferecida após 24 horas da contratação do plano, mesmo durante o período de carência. Isso significa que:
a) Urgência: inclui eventos que resultam de acidentes pessoais ou situações que, sem atendimento imediato, podem causar agravamento do quadro.
b) Emergência: abrange situações que apresentam risco imediato à vida ou à saúde do paciente.
Mesmo durante o período de carência, os planos devem cobrir internações de urgência, especialmente em casos de risco à vida ou complicações no parto. A única exceção pode ser o prazo de carência para doenças preexistentes, limitado a 24 meses.
Após a admissão hospitalar, o plano deve cobrir todos os procedimentos necessários relacionados à internação, desde exames as cirurgias, até que o paciente se estabilize.
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Pacientes tem direito à cobertura integral de tratamentos essenciais.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais tratamentos, exames e medicamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Para doenças graves e crônicas, a cobertura é ampla e inclui procedimentos como:
Quimioterapia e Radioterapia: Essenciais para pacientes oncológicos, esses tratamentos devem ser cobertos integralmente, seja em regime hospitalar ou ambulatorial.
Hemodiálise e Diálise Peritoneal: Pacientes renais crônicos têm direito a esses tratamentos, fundamentais para a sobrevivência de quem sofre com insuficiência renal.
Transplantes de Órgãos: Em muitos casos, o plano deve cobrir o transplante de órgãos e todo o acompanhamento necessário antes e após a cirurgia.
Por que é importante procurar um advogado especialista em Saúde?
Principalmente em casos de tratamento de urgência e emergência, como doenças graves, é importante agir com rapidez.
Nos casos de urgência em que há a negativa do Plano de Saúde, existem medidas judiciais para que reverter imediatamente essa negativa considerada abusiva, e obrigar o Plano de Saúde a custear o tratamento. Infelizmente, muitos pacientes desconhecem seus direitos e acabam arcando sozinhos com tratamentos extremamente caros, entrando em super individamento, quando, na verdade, o plano de saúde deveria cobrir esses custos.
Por isso é importante obter a orientação correta de um advogado especialista em Saúde, que conhece as Leis específicas para proteger o consumidor, e evitar “erros” que podem gerar situações de individamento, e até mesmo, garantir o seu tratamento o mais rápido possível.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, exame ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento ?
Ao receber uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, o paciente fica angustiado e sem saber o que fazer, entretanto, você não está desamparado. Como informado, tratamento deve ser custeada pelo Plano de Saúde, quando houver indicação médica.
A ação contra o Plano de Saúde, com o auxílio de um advogado especializado, busca garantir o seu direito como beneficiário do Plano de Saúde, e o acesso ao tratamento indicado. Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado, ou seja, demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade dos medicamentos, o Plano pode ser obrigado a arcar com o tratamento dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
Conclusão:
Receber uma negativa de cobertura pelo Plano de Saúde é um desafio, mas você não está desamparado. A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas, e a Justiça tem se mostrado favorável aos pacientes. Devem ser custeados todos os procedimentos presentes no Rol da ANS, mas não só eles, como explicamos aqui.
Se você recebeu uma negativa em 2025, siga os passos descritos acima e busque orientação jurídica especializada. Garantir o acesso a tratamentos essenciais é um direito que deve ser respeitado.
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