Negativa tácita do Plano de Saúde: o que é e como garantir o seu Direito?
Conheça os seus direitos e como garantir a cobertura do Plano de Saúde
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Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam dificuldades na hora de obter cobertura para tratamentos, exames ou procedimentos essenciais. Um dos problemas mais comuns é a chamada negativa tácita, que ocorre quando o plano simplesmente não responde ao pedido do paciente dentro do prazo legal, dificultando o acesso ao tratamento.
Mas afinal, o que caracteriza a negativa tácita? Como o consumidor pode garantir seus direitos caso o plano de saúde se omita? Neste artigo, iremos esclarecer o assunto, abordando os seguintes tópicos:
• O que é uma negativa tácita do Plano de Saúde?
• Qual é o prazo máximo de resposta do Plano de Saúde?
• O que fazer caso o Plano de Saúde não responda ao pedido?
O que é a negativa tácita do plano de saúde?
A negativa tácita acontece quando a operadora do plano de saúde não responde formalmente ao pedido de um exame, procedimento, cirurgia ou medicamento dentro do prazo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ou seja, em vez de negar diretamente a solicitação do paciente, a operadora simplesmente não se manifesta, ou somente se manifesta após o prazo, obrigando o médico assistente a realizar um novo pedido para o procedimento/tratamento solicitado. Isso pode gerar atrasos no tratamento e prejudicar a saúde do beneficiário.
A ANS determina que os planos de saúde têm prazos específicos para responder às solicitações médicas, e o descumprimento desse prazo é considerado uma negativa tácita, podendo ser contestado pelo consumidor.
Qual o prazo máximo para a resposta do Plano de Saúde?
A Resolução Normativa nº 259 da ANS estabelece os seguintes prazos máximos para que os planos de saúde respondam às solicitações dos beneficiários:
• Consulta médica básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) em até 7 dias úteis;
• Consulta nas demais especialidades médicas – em até 14 (quatorze) dias úteis;
• Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta – em até 10 (dez) dias úteis.
• Exames laboratoriais simples – 3 dias úteis.
• Exames de alta complexidade – 10 dias úteis.
• Atendimento em regime de Internação Eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis
• Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis
• Urgências e emergências – Atendimento imediato
Se o plano de saúde não fornecer uma resposta dentro desses prazos, fica caracterizada a negativa tácita, e o beneficiário pode buscar medidas legais para garantir seu direito ao atendimento.
O que fazer caso o Plano de Saúde não responda ao pedido?
Se o plano de saúde não der uma resposta dentro do prazo estipulado, o paciente pode tomar algumas providências para garantir seu direito:
Registre a solicitação formalmente – Sempre peça um protocolo de atendimento ou envie sua solicitação por e-mail para ter um comprovante do pedido.
Entre em contato com a ANS – Realizar uma reclamação na ANS pode ser essencial para que o Plano responda dentro do prazo a solicitação do médico assistente.
Entre em contato com um advogado especializado em Direito da Saúde – Se o plano de saúde continuar sem responder ou insistir na negativa, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o atendimento imediato.
Em casos em que o Plano repete essa conduta continuamente, fica claro o comportamento de má-fé com o consumidor, a orientação e uma ação judicial podem obrigar o Plano a custear todo o tratamento solicitado. Principalmente em casos de cirurgias
Conclusão:
A negativa tácita do plano de saúde é uma prática abusiva e ilegal, pois impede que o paciente tenha acesso ao tratamento adequado dentro do tempo necessário.
Se o plano de saúde não responder dentro do prazo determinado pela ANS, o beneficiário pode realizar uma reclamação, e contestar a negativa judicialmente para garantir seu direito ao tratamento.
Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, não aceite a omissão da operadora. Busque orientação e faça valer seus direitos!
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