Nivolumabe e Ipilimumabe: Planos de Saúde são obrigados a custear
Saiba como garantir a cobertura dos medicamentos de alto custo pelo Plano.
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O Nivolumabe e o Ipilimumabe são medicamentos revolucionários no tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão e câncer renal. Esses medicamentos pertencem à classe das imunoterapias, que ajudam o sistema imunológico a reconhecer e atacar células cancerígenas, aumentando as chances de controle da doença.
Os medicamentos têm indicação para uso em conjunto e custo do tratamento pode ser muito elevado, os valores do “Nivolumabe” variam de R$5.000,00 até R$27.000,00. Já os valores do Ipilimumabe podem chegar a R$20.000,00. Devido ao custo elevado, muitos pacientes enfrentam negativas dos Planos de Saúde para o fornecimento desses tratamentos.
Neste artigo, explicamos se os planos de saúde são obrigados a custear o Nivolumabe e o Ipilimumabe, os direitos dos pacientes e como proceder em caso de negativa.
O que são Nivolumabe e Ipilimumabe?
Ambos os medicamentos são imunoterapias, mas com mecanismos de ação distintos que podem ser usados isoladamente ou em combinação:
Nivolumabe:
Este medicamento é indicado em monoterapia para o tratamento de melanoma avançado, seja irressecável ou metastático. É também indicado para o tratamento de câncer de pulmão, tratamento de carcinoma de células renais avançado após terapia antiangiogênica prévia.
Atua bloqueando a proteína PD-1, que impede o sistema imunológico de reconhecer e atacar células cancerígenas.
Ipilimumabe:
Inibe a proteína CTLA-4, estimulando o sistema imunológico a responder mais efetivamente contra o câncer.
Ipilimumabe em combinação com nivolumabe é indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais avançado ou metastático que possuem risco intermediário ou alto (desfavorável).2
Essa combinação tem mostrado resultados expressivos no prolongamento da sobrevida e no controle do câncer em casos avançados.
Nota Técnica – NATJUS/TJDFT
De acordo com o Conselho Nacional de Justiça a Nota Técnica é:
“Um documento de caráter científico, elaborado pela equipe técnica dos Núcleos de Apoio ao Judiciário (NATJus), que se propõe a responder, de modo preliminar, a uma questão clínica sobre os potenciais efeitos de uma tecnologia para uma condição de saúde vivenciada por um indivíduo. A NT é produzida sob demanda, ou seja, após a solicitação de um juiz como instrumento científico para auxílio da tomada de decisão judicial em um caso específico”.
A Nota técnica é usada para atestar a eficiência de um tratamento médico e certamente, com a eficiência do tratamento comprovada, os medicamentos em regra, devem ser fornecidos pelo Plano de Saúde. O NATJUS – TJDFT emitiu uma nota técnica atestando a importância do tratamento com os medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe em combinação, e ressaltou:
“As evidências científicas mostram que tanto o nivolumabe em monoterapia quanto a combinação nivolumabe + ipilimumabe podem aumentar significativamente a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em pacientes com melanoma metastático”
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O Plano de Saúde é obrigado a fornecer esses medicamentos?
Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o Nivolumabe e o Ipilimumabe quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento de alto custo”. A obrigatoriedade está fundamentada em diversas regulamentações e jurisprudências:
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer. Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, mesmo que não conste no Rol da ANS. E vale ressaltar que os medicamentos possuem o registro, e tem sua eficácia comprovada, além da Nota Técnica que reforça esse entendimento nos Tribunais.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer e seus desdobramentos..
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie exames, e todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
É possível iniciar o tratamento em quanto tempo?
Ao receber a negativa de custeio do seu Plano e procurar a ajuda de um advogado especialista, é possível buscar na Justiça reverter essa negativa, para garantir o tratamento.
Através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o medicamento dentro de um período de 24h até uma semana, em regra. Os medicamentos são essenciais para o tratamento do câncer e diversas outras doenças graves, e existe obrigação legal de custeá-lo quando prescrito por um médico.
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