NotreDame Intermédica é obrigada a custear cirurgia de coluna?
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Sim, a NotreDame Intermédica é obrigada a cobrir cirurgia de coluna quando há indicação médica. A negativa é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
A cirurgia de coluna é fundamental para tratar condições graves como hérnias de disco, estenoses e fraturas. Mesmo sendo um procedimento essencial, muitos pacientes enfrentam negativas por parte dos planos de saúde, inclusive da NotreDame Intermédica.
Neste artigo, iremos abordar os seguintes pontos:
• Quando a NotreDame Intermédica deve autorizar a cirurgia de coluna?
• A NotreDame pode negar a cirurgia?
• Como agir em caso de negativa da NotreDame Intermédica?
• A Justiça decide a favor do beneficiário?
Quando a NotreDame Intermédica deve autorizar a cirurgia de coluna?
A NotreDame Intermédica tem obrigação legal de custear cirurgias de coluna indicadas por médico responsável, especialmente nos casos de:
• Hérnia de disco com dor incapacitante;
• Estenose do canal vertebral;
• Fraturas e lesões traumáticas;
• Compressão de raízes nervosas;
• Doenças degenerativas da coluna vertebral.
Essas cirurgias estão previstas no Rol de Procedimentos da ANS. Portanto, havendo prescrição médica e cumprimento das carências, a cobertura é obrigatória.
A NotreDame pode negar a cirurgia?
Mesmo com a obrigação legal, é comum que a operadora negue a cirurgia, alegando:
Procedimento não consta no Rol da ANS;
Técnica cirúrgica considerada “experimental”;
Alegação de que há alternativas mais conservadoras.
No entanto, essas justificativas não se sustentam juridicamente se o tratamento for considerado necessário pelo médico assistente. A lei garante que o profissional que acompanha o paciente tem a prerrogativa de indicar o melhor procedimento, não a operadora.
Como agir em caso de negativa da NotreDame Intermédica?
Se a NotreDame negar a cirurgia de coluna, siga estes passos:
Solicitar a negativa formalmente: a operadora deve fornecer por escrito a justificativa da recusa, é um direito do consumidor.
Solicitar um relatório médico detalhado: o relatório deve descrever o CID da doença, a necessidade do procedimento, se já foi feito outro tratamento sem resultado e os riscos da não realização.
Buscar apoio jurídico especializado: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente, garantindo o início do procedimento sem atrasos.
A Justiça decide a favor do beneficiário?
Sim. A jurisprudência é clara: os planos de saúde não podem interferir na conduta médica. Se a cirurgia for indicada e houver respaldo científico, a operadora deve arcar com todos os custos.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Agravo de Instrumento 2195856-28.2024.8.26.0000) que obriga a NotreDame a custear cirurgia para tratamento de lombociatalgia bilateral intensa:
“O relatório médico juntado após a decisão agravada, ainda que não contenha referência à urgência/emergência na realização do procedimento, expressamente afirma que a cirurgia é indicada por ausência de resposta à “múltiplas medidas de controle álgico” e sessões de fisioterapia otimizada e pela “progressiva perda motora da paciente”, especificando o quadro apresentado pela agravante como, lombociatalgia bilateral (CID: M54.5) intensa (VAS 10), crônica (mais de seis meses de evolução), bem como intensa limitação de atividades de vida diária, comprometendo suas atividades laborais e sociais”.
“Consoante se infere da Decisão da Junta Médica de fls.24, não discute a necessidade da realização da cirurgia, mas sim à abordagem por via endoscópica por considerar a Junta Médica que a técnica cirúrgica padrão ouro para tratamento de hérnia de disco lombar é a abordagem convencional utilizando o microscópio, negando o fornecimento de parte dos materiais”.
“Todavia, não cabe à Operadora ou à Junta Médica definir o tratamento que o paciente deve se submeter, o que incumbe, observada a compatibilidade e adequação entre a técnica eleita e o quadro clínico, ao médico assistente, que é quem efetivamente assumirá a responsabilidade pelos riscos do procedimento não assumido pela Operadora com o procedimento que propõe, não se justificando a negativa por mera justificativa de que há outra técnica e materiais que considere mais adequados.”
Clique aqui e veja a decisão na íntegra.
Ou seja, quem decide o tratamento é o médico assistente, não o plano de saúde. Cabe a ele escolher a técnica mais adequada para o quadro clínico da paciente, e não à operadora impor alternativas com base em critérios administrativos. A negativa, nesse caso, é indevida.
Além disso, quando a negativa causa sofrimento, agravamento do quadro ou atraso no tratamento, o plano pode ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
Conclusão
A NotreDame Intermédica, assim como qualquer outra operadora, é obrigada a cobrir cirurgias de coluna indicadas por médico habilitado.
Negativas com base em critérios administrativos ou genéricos são consideradas abusivas. Em situações como essa, buscar apoio jurídico é essencial para garantir seu direito à saúde e ao tratamento imediato.
Não aceite a recusa sem questionar. Sua saúde é prioridade.
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