A GEAP pode negar tratamento? Saiba quais são os seus direitos
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O que é a GEAP e como funciona?
A GEAP é uma operadora de planos de saúde voltada exclusivamente para o servidor público e seus familiares, sem fins lucrativos, ou seja, é um plano de saúde de autogestão.
Os planos de saúde de autogestão são uma modalidade diferenciada dentro do setor de saúde suplementar no Brasil. Ao contrário dos planos individuais e coletivos tradicionais, esses planos “não visam lucro” e são administrados pelas próprias empresas ou instituições que oferecem a assistência aos seus funcionários e dependentes.
Muitas pessoas que possuem um plano de autogestão não conhecem seus direitos ou enfrentam dificuldades para obter coberturas essenciais.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• Quais são as principais diferenças da GEAP para os planos comerciais?
• A GEAP deve custear tratamentos médicos e cirurgias?
• O que fazer em caso de negativa da GEAP?
• O que a Justiça tem decidido sobre a GEAP?
Quais são as principais diferenças do GEAP para os planos comerciais?
Os principais diferenciais desse tipo de plano são:
Ausência de fins lucrativos: Todo o valor arrecadado é reinvestido na assistência médica dos beneficiários.
Gestão interna: O plano é administrado pela própria empresa ou entidade, sem a participação de operadoras comerciais.
Exclusividade: Normalmente, esses planos são restritos a funcionários ativos, aposentados e seus dependentes.
A GEAP deve custear tratamentos médicos e cirurgias?
Sim. A GEAP, como plano de saúde por autogestão, deve custear tratamentos médicos, cirurgias e demais procedimentos prescritos pelo médico assistente, sempre que houver justificativa clínica que demonstre a necessidade do procedimento. O médico que acompanha o paciente tem o melhor conhecimento sobre o seu quadro clínico, sendo vedado ao plano substituir essa avaliação por comissões internas ou pareceres administrativos.
Quando há prescrição clara e fundamentada, especialmente em casos urgentes ou de risco à vida, a recusa na cobertura pode ser considerada abusiva e ilegal.
Os planos de saúde de autogestão são regidos pela Lei 9.656/98, conhecida também como a Lei dos Planos de Saúde, isso porque, embora o art. 1º da Lei 9.656/1998 mencione expressamente pessoas jurídicas de direito privado, o uso do termo “entidade” no § 2º do mesmo artigo demonstra a intenção do legislador de ampliar o alcance da norma, incluindo pessoas jurídicas de direito público, como autarquias e fundações, desde que prestem serviços de assistência à saúde suplementar.
Além de ser regido pela Lei dos Planos de Saúde, a GEAP também deve cumprir com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E o que isso significa?
Significa que conforme a Lei citada acima, deve custear o tratamento para qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e cobrir os tratamentos e medicamentos listados no Rol da ANS. E em casos específicos, quando preenchidos alguns requisitos, é possível que o plano de saúde custeie tratamentos que estão fora do Rol da ANS.
Ou seja, o paciente usuário de um plano de saúde de autogestão, embora vinculado a um regime diferenciado em relação aos planos privados tradicionais, não está desamparado juridicamente.
O que fazer em caso de negativa da GEAP
Veja os passos fundamentais para agir com rapidez e respaldo jurídico:
1. Solicite a negativa por escrito: Peça que a GEAP informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. Esse documento será essencial em eventual processo judicial.
2. Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
3. Avalie se há urgência: Se o caso for urgente (como cirurgias, medicamentos de alto custo ou risco de agravamento da doença), é possível ingressar com pedido de liminar para garantir o tratamento de forma imediata.
4. Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência.
O que a Justiça tem decidido sobre a GEAP
Os tribunais brasileiros já se manifestaram favoravelmente aos beneficiários de planos de saúde de autogestão. A Justiça tem reforçado que:
• O médico assistente é quem detém melhores condições de avaliar a necessidade do paciente, não podendo sua conduta ser ignorada.
• O plano de saúde de autogestão também deve assegurar a integralidade da cobertura, principalmente quando está em jogo o direito à vida e à saúde.
• A negativa baseada em parecer de junta médica do plano ou por critérios administrativos pode ser derrubada judicialmente.
Vejamos um exemplo de decisão recente obrigando a GEAP a custear medicamento:
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) manteve decisão que obrigou a GEAP (plano de autogestão) a custear o medicamento Abemaciclibe, prescrito por médica assistente para paciente oncológica, apesar da negativa da operadora com base no não enquadramento da paciente nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS.
A Corte reconheceu que, embora a GEAP seja uma entidade de autogestão (e, por isso, não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ), o plano de saúde ainda está sujeito à Lei nº 9.656/1998 e à regulação da ANS, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a rigidez do rol de procedimentos. Mesmo sendo plano de autogestão, é devido o custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável, ainda que fora das diretrizes da ANS, desde que haja fundamentação clínica, urgência e previsão mínima no rol, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de saúde. (Acórdão 1928353, 0728635-41.2024.8.07.0000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 09/10/2024.)
Conclusão
Se você é beneficiário da GEAP e teve seu tratamento negado, não se conforme com a recusa. Muitas vezes, essa negativa pode ser revertida com o apoio de um advogado especializado. Afinal, o plano de saúde tem o dever de proteger sua vida e garantir o acesso ao tratamento indicado pelo médico assistente.
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