O Plano de Saúde deve cobrir balão intragástrico?
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O balão gástrico (ou intragástrico) é uma técnica criada para promover uma “redução de estômago” de forma funcional, ou seja, sem a necessidade de remover parte do órgão. Esse dispositivo, feito de silicone cirúrgico, é inserido através de um procedimento endoscópico. O balão é colocado vazio, passando pela boca até o estômago com o auxílio de um endoscópio. Uma vez no estômago, ele é preenchido com solução fisiológica e um corante.
Sua principal função é ocupar um espaço significativo no estômago, diminuindo a necessidade de consumir grandes quantidades de alimento. Além disso, o balão gástrico também ajuda a retardar o esvaziamento do estômago, prolongando a sensação de saciedade. O método de balão intragástrico é escolhido a partir do diagnóstico clínico feito pelo seu médico de confiança e, geralmente, o balão é recomendado para pessoas obesas que necessitam de algum tipo de cirurgia. O balão intragástrico pode ser usado como processo pré-cirurgico.
É uma das alternativas mais buscadas no tratamento da obesidade, especialmente por pacientes que têm dificuldade de perder peso com métodos convencionais. Contudo, muitas vezes, os pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, o que gera dúvidas sobre os direitos de quem possui um plano de saúde. Neste artigo, vamos esclarecer se o balão intragástrico está ou não no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, discutir decisões judiciais a respeito e orientar o que pode ser feito em casos de negativa de cobertura.
Principais vantagens proporcionadas pelo balão intragástrico
Entre os benefícios potenciais possibilitados pelo balão intragástrico, podemos destacar:
– Procedimento minimamente invasivo, transitório e reversível;
– O tratamento pode ser repetido quantas vezes for necessário;
– Perda média de 20% do peso total inicial;
– É considerado um tratamento de baixo risco;
– Não há necessidade de anestesia geral.
O plano de saúde deve custear?
O balão é um método utilizado para o tratamento temporário da obesidade, essa doença é listada na lista CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), e veja, toda doença listada no código cid tem que ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde. O balão gástrico não faz parte do rol da ANS, órgão que regula e supervisiona o setor de planos de saúde no Brasil.
Em geral, os procedimentos incluídos nessa lista precisam ser oferecidos pelos planos de saúde. No entanto, o fato de o balão intragástrico não estar no rol não impede que o beneficiário possa obter a cobertura do procedimento pelo seu plano de saúde. Mesmo que o balão gástrico não esteja incluído na lista de coberturas obrigatórias, o procedimento pode ser coberto se o plano oferece cobertura para a obesidade, que é a condição tratada com o uso do balão.
Se o Plano de Saúde deve cobrir, por que ele se nega?
A recusa de cobertura para o balão gástrico infelizmente pode ocorrer. Mesmo após o paciente seguir todo o acompanhamento médico adequado e receber a recomendação do profissional de saúde, ele ainda pode enfrentar a negativa do plano de saúde para cobrir o procedimento.
Isso acontece porque as operadoras usam de diversas justificativas para não autorizar o procedimento, como por exemplo, alegam que é um procedimento estético, ou, que não está presente no rol da ANS. Mas como vimos, nenhuma dessas justificativas é suficiente para não autorizar, a colocação do balão gástrico vai além de um procedimento estético, uma vez que ele colabora para o emagrecimento do paciente, afetando, consequentemente, a sua saúde e qualidade de vida.
Independentemente da modalidade, os planos de saúde são obrigados a cobrir o balão intragástrico, e o convênio médico não pode recusar o tratamento. Se o plano alegar que há uma cláusula no contrato que exclui essa cobertura ou afirmar que o balão intragástrico é um procedimento estético, saiba que essas alegações são ilegais. Com base no Direito do Consumidor, você pode mover uma ação contra o plano de saúde para garantir seu direito ao tratamento com balão intragástrico. A escolha do tipo de balão é uma decisão exclusiva do médico de sua confiança, seja ele credenciado ou não ao plano, e o convênio não pode interferir nessa escolha, pois isso seria considerado uma prática abusiva.
Assim como a liberação de medicamentos que estão fora do rol da ANS pode ser conquistada na Justiça, o mesmo vale para a cobertura do balão intragástrico.
O que a Justiça diz sobre isso?
Há diversas decisões na Justiça que determinam que o Plano de Saúde custeie o balão gástrico, separamos algumas:
TJ-SP-RecursolnominadoCivel:RIXXXXX20218260361SPXXXXX-35.2021.8.26.0361. Ementa Consumidor- Plano de Saúde – Recusa de cobertura para realização de procedimento de colocação de balão intragástrico – Sentença que acolheu parcialmente o pedido do autor e determinou o custeio do procedimento pelo plano de saúde -Insurgência da ré-Alegação de expressa vedação contratual, pelo fato de referido procedimento não constar no rol da ANS- Descabimento – Rol de natureza exemplificativa – Proteção constitucional do direito à vida e princípios consumeristas que permitem a mitigação do princípio pacta sunt servanda- Operadora do plano que deve arcar com as despesas- Impossibilidade de afastamento de cuidados devidamente prescritos por médicos, e necessários ao restabelecimento da saúde do paciente – Inteligencia da Sumula no 102 do TJSP – Recurso improvido – Sentença mantida.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer – Plano individual de assistência à saúde – Agravado que possui obesidade mórbida, sendo-lhe indicada a colocação de balão intragástrico, com internação em UTI – Negativa pela operadora de saúde – Tutela de urgência – Decisão que a concedeu – Insurgência da ré – Descabimento – Agravado que demonstrou que o tratamento se destina à preservação de sua vida – Rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver expressa indicação médica – Inteligência da Súmula 102 desta Corte – Decisão mantida.
Como podemos observar, é viável assegurar na Justiça, de maneira ágil, que os planos de saúde cubram o balão intragástrico. Para isso, solicite que seu médico elabore um relatório detalhado, evidenciando a relevância e necessidade do balão para o seu tratamento. Um bom laudo médico pode fazer toda a diferença!
Caso você tenha uma negativa, com o relatório clínico em mãos, exija que o plano de saúde apresente, por escrito, a justificativa para a negativa da cobertura do balão intragástrico. Em seguida, procure por um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
O Escritório Ribeiros Advocacia é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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