O Plano de Saúde DEVE custear o Home Care
Entenda porque os Planos devem custear a internação domiciliar, e como prosseguir diante de uma negativa.
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O que é o HOME CARE?
O “home care” significa a verdadeira internação no âmbito domiciliar do paciente, em sua própria casa, demandando uma equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, dentre outros, conforme prescrição médica. Compreende os mesmos serviços, características e qualidade da internação hospitalar, porém trazendo mais conforto e comodidade ao paciente.
A internação domiciliar, o home care, não pode ser confundido com “simples serviços de enfermagem particular” ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
O Home Care DEVE ser custeado pelo Plano de Saúde
O Home care deve SIM ser custeado pelo Plano de Saúde, é um direito do paciente, inclusive com todos os serviços que seriam fornecidos na internação hospitalar, comum. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar – home care. (AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ)
Para ter direito ao HOME CARE o consumidor precisa ter cobertura hospitalar, ou seja, todo beneficiário que tem contrato de Plano de Saúde com internação hospitalar, tem direito também ao home care. Mesmo que o contrato diga expressamente que o Plano de saúde não cobre a internação domiciliar (home care), essa cláusula poderá ser considerada ilegal e abusiva.
O STJ entende ainda que a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, também quando se trata da cobrança da coparticipação, vejamos:
“4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação”. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020).
O Plano de Saúde negou o Home Care, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento domiciliar prescrito. Indicando todos os especialistas, equipe médica e enfermagem, material e aparelhos necessários para internação “home care”.
2. A negativa de cobertura do Home Care, fornecida pelo Plano de Saúde, com a devida justificativa.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos da internação domiciliar.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
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