O plano de sáude cobre o medicamento Eylea (Aflibercepte)?
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Introdução
O medicamento Eylea (aflibercepte) é amplamente utilizado no tratamento de diversas doenças oculares como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), edema macular diabético (EMD), oclusões venosas da retina e outras patologias que podem levar à perda visual significativa ou irreversível. Apesar de sua eficácia clínica comprovada e de seu registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é bastante comum que tanto operadoras de plano de saúde quanto unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) neguem ou dificultem o acesso ao medicamento.
A discussão sobre a cobertura do Eylea envolve questões legais, éticas e de direito à saúde, já que a negativa pode resultar em prejuízo funcional grave ao paciente, inclusive perda da visão. Neste artigo, vamos explicar por que o plano de saúde e o SUS são obrigados a fornecer o Eylea sempre que houver prescrição médica fundamentada, e como se defender perante negativas injustificadas.
O que é o Eylea (Aflibercepte) e para que ele serve
O Eylea é um medicamento antiangiogênico, com princípio ativo chamado aflibercepte, administrado por via intravítrea (injeção no interior do olho). Sua função principal é bloquear fatores de crescimento que causam vazamento, angiogênese anormal e edema na retina, o que pode reduzir a visão ou levar à cegueira se não tratado adequadamente.
Ele é utilizado, por exemplo, no tratamento de:
• Degeneração macular relacionada à idade (tipo úmido)
• Edema macular diabético
• Oclusões de veias da retina
• Outras doenças vasculares da retina com indicação clínica
Sua administração é realizada com intervalos periódicos, e frequentemente por tempo prolongado, sempre sob supervisão oftalmológica.
O plano de saúde é obrigado a custear o Eylea?
Regulamentação e registro ANVISA
Qualquer medicamento fornecido pelo plano de saúde, especialmente os de alto custo ou de uso especializado, precisa ter registro na ANVISA, o que garante validade sanitária, segurança e eficácia. O Eylea tem seu registro regularizado, o que já preenche essa primeira exigência legal para que possa ser demandado no plano de saúde.
Cobertura obrigatória quando prescrito pelo médico
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) determina que as operadoras devem oferecer cobertura para tratamentos e medicamentos que sejam essenciais à saúde do paciente, desde que prescritos por um médico habilitado. Isso significa que, quando há uma prescrição médica fundamentada e devidamente justificada tecnicamente, o plano de saúde não pode negar a cobertura do Eylea apenas com base em motivos burocráticos, como inclusão no rol da ANS ou alegações de alto custo.
O plano não pode restringir a cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento, sob pena de violar o direito à saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
Serve como uma lista mínima de cobertura obrigatória, e não uma lista excluiva. Isso significa que a ausência de um medicamento no rol não justifica a negativa de cobertura quando existem:
• prescrição médica clara;
• eficácia científica comprovada;
• registro sanitário.
Inclusive, em 2022, a Lei nº 14.454 tornou o rol da ANS de caráter exemplificativo e não limitativo, afastando a justificativa automática de recusa baseada apenas na ausência da medicação na lista.
Negativas comuns e por que são abusivas
Apesar do respaldo legal e da eficácia reconhecida do fármaco, planos de saúde muitas vezes justificam a negativa de fornecimento do Eylea sob argumentos como:
• “O medicamento não está no rol da ANS”
• “O medicamento é de alto custo”
• “Existem alternativas mais baratas”
• “Tratamento não está coberto pelo contrato”
Esses argumentos, isoladamente, não podem se sobrepor à prescrição médica fundamentada, muito menos impedir o tratamento eficaz e necessário ao paciente. O juiz que analisa esse tipo de caso costuma entender que:
• a escolha do tratamento é técnica e clínica, integrante do exercício da medicina;
• a operadora não pode substituir a decisão do médico assistente por critérios financeiros.
Negar o Eylea diante de quadro clínico que justifica seu uso pode configurar falha na prestação do serviço e interferência indevida na relação médico-paciente.
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O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico descrever de forma clara no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O medicamento Eylea (aflibercepte) representa um tratamento eficaz para graves doenças da retina e pode ser essencial para preservar a visão e a qualidade de vida. Quando há prescrição médica fundamentada e justificativa clínica, tanto o plano de saúde quanto o SUS devem fornecer o medicamento, não sendo legal a negativa baseada exclusivamente em questões contratuais ou administrativas.
Negativas injustificadas podem ser combatidas com base na legislação brasileira e na jurisprudência consolidada, e a via judicial frequentemente garante o acesso rápido ao tratamento necessário. O direito à saúde é um direito fundamental, e sua efetivação não pode ser impedida por barreiras burocráticas.
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