O plano de saúde deve custear cirurgia para endometriose? Conheça seus direitos.
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O que é a endometriose?
A endometriose é uma doença ginecológica que ocorre quando o tecido que reveste o útero (endométrio) cresce fora da cavidade uterina. O endométrio é uma camada que descama durante a menstruação e é reconstruída no ciclo seguinte. Na endometriose, as células do endométrio se movimentam no sentido oposto e caem nos ovários ou na cavidade abdominal, onde voltam a multiplicar-se e a sangrar. A endometriose pode causar vários tipos de dor, sendo a principal delas uma cólica menstrual intensa. Outros sintomas incluem: Dor nas costas, Sangramento nas fezes, Prisão de ventre, Diarreia, Sensação de evacuação incompleta.
A endometriose pode comprometer a fertilidade da mulher e, se não for diagnosticada e tratada, tem tendência a progredir, invadindo outros tecidos.
Devido à complexidade e gravidade da condição, o tratamento da endometriose pode envolver desde medicamentos até procedimentos cirúrgicos avançados. A cobertura desses tratamentos pelos planos de saúde é um direito da paciente e está respaldada por normas e jurisprudência que visam garantir o acesso ao tratamento adequado.
Direito à Cobertura dos Tratamentos pela Operadora de Saúde
De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso da endometriose. Isso significa que, independentemente do método terapêutico escolhido, seja ele clínico ou cirúrgico, o plano deve cobrir os procedimentos indicados pelo médico. Esse direito é garantido mesmo que o tratamento não esteja especificamente listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que o método seja prescrito como necessário para a saúde da paciente.
Esse entendimento se baseia na prescrição médica, pois cabe ao profissional da saúde indicar o procedimento mais adequado para o caso específico, e não à operadora do plano. Em diversas decisões judiciais, os tribunais têm confirmado que o plano de saúde não pode limitar o tipo de cirurgia, especialmente quando técnicas avançadas, como exemplo da robótica, são recomendadas para a segurança e o bem-estar da paciente. Assim, se o médico que acompanha o caso indicar determinada técnica como essencial, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, mesmo que ele não esteja explicitamente listado no rol de procedimentos da ANS.
Além do mais, devido a gravidade da doença e do rápido alastramento no organismo, muitas vezes o procedimento cirúrgico é considerado de urgência. Situação em que a legislação entende que a carência é de 24 horas. A negativa nesses casos pela Operadora é descabida e abusiva.
Negativa de Cobertura: Como Proceder?
Infelizmente, muitas pacientes enfrentam a negativa de cobertura pelos planos de saúde, que alegam que alguns procedimentos para tratar a endometriose não são obrigatórios. No entanto, essa recusa é considerada abusiva pela jurisprudência, pois interfere no direito da paciente de receber o tratamento adequado para sua condição.
Ao receber uma negativa de cobertura, a paciente pode buscar ajuda jurídica para fazer valer seu direito. O primeiro passo é reunir a documentação necessária, como o laudo médico detalhado e a negativa formal da operadora, além de todos os registros relacionados ao tratamento. Em seguida, é importante consultar um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que pode avaliar o caso e entrar com uma ação judicial para obrigar o plano a cobrir o tratamento.
Os tribunais costumam ser favoráveis a essas ações, concedendo liminares que garantem que o procedimento seja realizado rapidamente. A prioridade é assegurar que a paciente tenha acesso ao tratamento mais eficaz para melhorar sua qualidade de vida e preservar sua saúde.
Conclusão
A endometriose é uma condição que exige cuidados específicos e, muitas vezes, tratamentos complexos. A legislação e a jurisprudência protegem o direito das pacientes de receber o tratamento necessário e de qualidade, obrigando os planos de saúde a cobrir os procedimentos indicados, independentemente de serem considerados de alto custo ou avançados. Em caso de negativa de cobertura, buscar orientação jurídica é essencial para garantir que a paciente tenha acesso ao que é seu por direito: um tratamento adequado e humanizado.
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