O Plano de saúde deve custear exames genéticos?
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O objetivo de realizar um exame genético é identificar modificações específicas transmitidas geneticamente (conhecidas como mutações) nos cromossomos, proteínas ou genes de um indivíduo. Essas mudanças podem variar em sua influência, podendo ser vantajosas, prejudiciais, neutras (sem efeito perceptível) ou de efeito ainda desconhecido.
No caso das mutações prejudiciais, elas tendem a aumentar o risco de desenvolvimento de doenças graves, como o câncer. Em geral, as alterações genéticas hereditárias são responsáveis por aproximadamente 5% a 10% dos casos de câncer.
Os testes genéticos têm um papel significativo na avaliação do potencial de desenvolvimento de várias doenças hereditárias. Eles também são úteis na administração de condições já diagnosticadas, como os testes genéticos usados na oncologia para determinar a melhor abordagem terapêutica. Além disso, esses testes podem contribuir para a identificação de doenças consideradas raras.
Como funciona o teste genético?
Normalmente, é um médico quem solicita o exame genético. A análise é realizada com base em uma pequena amostra de tecido ou fluido corporal, como sangue, saliva, pele, líquido amniótico e células da mucosa bucal. Essa amostra é encaminhada a um laboratório especializado na realização desse tipo de teste. Os resultados são enviados ao médico requisitante e, em alguns casos, ao paciente, embora isso possa levar algumas semanas para ser concluído.
Aconselhamento genético é fornecido antes e depois do teste, permitindo que o médico tenha informações precisas sobre a importância do exame para o paciente.
O Plano de Saúde deve custear?
Os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir esses exames genéticos, mesmo que não estejam incluídos na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que haja embasamento científico para sua realização. Há inúmeros casos nos tribunais em que pacientes obtiveram acesso a esses exames, mesmo quando não estão listados, especialmente quando seus médicos confirmam que outros exames foram realizados em busca de diagnóstico ou que não há alternativas substitutivas disponíveis. Para isso, é crucial que o relatório médico explicite e contextualize a necessidade do exame.
Normalmente, os convênios alegam que esses exames só podem ser solicitados por um médico geneticista. Esta negativa pode ser considerada abusiva quando a solicitação está em conformidade com as evidências científicas. Essa prática pode ser questionada na Justiça, principalmente porque exigir isso viola as diretrizes do Conselho Federal de Medicina.
Apesar de alguns exames genéticos não constarem no Rol da ANS (lista de coberturas mínimas obrigatórias pelos Planos de Saúde), a Justiça tem entendido que ele é apenas a lista de cobertura mínima, prioritária pelos planos de saúde, ou seja, é possível que os convênios sejam obrigados a custear exames que não estejam nesta lista. Portanto, se houver uma prescrição médica que justifique sua necessidade, é viável buscar o fornecimento desse exame pelo plano de saúde. Isso evita que o paciente tenha que arcar com os altos custos desse tipo de procedimento.
Existem inúmeros exames genéticos, impossível dizer todos, mas podemos mencionar alguns exemplos como o Foundation One, Endopredict, Sequenciamento Genético do Exoma, Mammaprint e Symphony. Os planos de saúde devem cobrir qualquer exame genético que seja prescrito pelo médico e que tenha justificação técnica para sua solicitação. E se a operadora negar a cobertura do exame, você poderá ingressar com ação na Justiça com um advogado especialista em plano de saúde. Todos os planos de saúde que oferecem cobertura ambulatorial devem custear exames genéticos prescritos pelo médico do paciente, desde que haja justificativa médica para sua realização. Independentemente do tipo de plano – básico, executivo, individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão – a cobertura para exames genéticos deve ser garantida, desde que atenda aos critérios estabelecidos.
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Dica Valiosa!
É importante saber que, na prática, o nome do exame não é tão relevante quanto sua finalidade clínica. O que realmente importa é o propósito para o qual o exame foi prescrito. Nesse sentido, um laudo médico detalhado faz toda a diferença, pois ele explica a necessidade e a importância do exame para o diagnóstico ou tratamento do paciente.
É comum que as pessoas se concentrem no nome do exame, mas é importante lembrar que novos exames genéticos são desenvolvidos constantemente. Portanto, o nome pode variar, mas a razão para realizar o exame é o que realmente importa. É importante observar que os planos de saúde geralmente excluem da cobertura apenas os exames genéticos sem finalidade terapêutica, como o exame genético de ancestralidade, que visa apenas descobrir a origem ancestral do paciente e não tem impacto direto no diagnóstico ou tratamento de condições médicas.
É possível conseguir o reembolso do exame genético pelo Plano de Sáude quando já paguei por ele?
É viável solicitar o reembolso do exame genético através do plano de saúde após tê-lo pago previamente. No entanto, é crucial tomar medidas específicas e, especialmente, reunir evidências de que a cobertura foi solicitada e negada pelo plano de saúde.
É importante observar que, sem recorrer à via judicial, o plano de saúde normalmente cobre apenas alguns poucos tipos de exames genéticos, especialmente aqueles que estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Logo, para obter o reembolso, é provável que seja necessário recorrer à ação judicial. A boa notícia é que o reembolso do exame genético é possível, e será ainda mais provável de sucesso se a solicitação de cobertura ao plano de saúde tiver sido documentada.
Em outras palavras, se a cobertura foi solicitada e negada pelo plano de saúde, é possível recuperar integralmente os custos do exame genético. Na ação judicial, o advogado buscará o ressarcimento total do valor pago pelo exame genético. A Justiça costuma entender que o prazo para ingressar com essa ação é de 10 anos, embora seja aconselhável não deixar passar mais de 3 anos na prática. Portanto, é factível obter o reembolso do exame genético através do plano de saúde, mas pode ser necessário recorrer à via judicial para isso.
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