O Plano de Saúde deve reembolsar o valor do parto?
Entenda seus direitos e o que fazer em caso de negativa.
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Sim. O plano de saúde deve reembolsar o valor do parto realizado fora da rede credenciada, desde que haja previsão contratual e apresentação dos documentos exigidos.
A escolha pelo parto fora da rede do plano ocorre por diversos motivos: confiança em determinado obstetra, ausência de estrutura adequada nos hospitais conveniados ou opção por parto humanizado. Em todas essas situações, é possível solicitar o reembolso do valor pago, e a operadora tem o dever de analisar e efetuar o pagamento, conforme regras contratuais e normativas da ANS.
Em quais casos o plano de saúde é obrigado a reembolsar o parto?
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, o reembolso é permitido quando:
• O contrato prevê livre escolha de prestadores com reembolso;
• Há urgência ou emergência e a rede credenciada não está disponível;
• O parto foi realizado fora da rede por decisão justificada da paciente.
Mesmo nos contratos com rede referenciada, é possível obter o reembolso parcial ou integral, dependendo da cobertura contratada. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS também garante ao consumidor prazo máximo de 7 dias para internação obstétrica programada — e se não houver vaga, o plano deve custear o parto fora da rede.
Quais despesas podem ser reembolsadas?
Os planos de saúde podem reembolsar, total ou parcialmente, os seguintes custos:
• Honorários do obstetra, anestesista e pediatra;
• Internação hospitalar (quando realizada em hospital não conveniado);
• Despesas com parto humanizado (doulas, equipe particular);
• Medicamentos e materiais utilizados no parto.
O valor a ser reembolsado depende da tabela da operadora (geralmente referenciada na CBHPM ou AMB) e do tipo de cobertura contratada (individual, coletivo, empresarial etc.). Dessa forma, a analise do contrato é imprescindível para entender a situação de cada paciente.
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Reembolso do Parto Natural
O custo de um parto particular no Brasil pode variar significativamente, dependendo de diversas condições como localização, o tipo de parto, hospital escolhido e honorários médicos. Em média, os valores para um parto normal particular oscilam entre R$ 5.000 (cinco mil reais) e R$ 15.000 (quinze mil reais). É um custo elevado, e por isso as gestantes procuram entender se há o direito de rembolso, quando realizado fora da rede credenciada.
Vale ressaltar que as opções de reembolso variam de acordo com o contrato com o Plano de Saúde, que deve especificar os procedimentos cobertos e os valores limites para reembolso. É importante verificar se o contrato prevê a essa possibilidade de reembolso e quais são os requisitos para sua solicitação.
Para solicitar o reembolso, a beneficiária deve reunir a documentação que comprove as despesas realizadas. Isso inclui:
1) Notas fiscais e recibos detalhados dos serviços prestados (como honorários médicos, uso de instalações e materiais).
2) Relatórios médicos ou declarações que justifiquem o atendimento e a escolha pelo local ou profissional não credenciado.
Apresente esses documentos diretamente à operadora do plano, que deverá analisar e efetuar o reembolso dentro dos limites estabelecidos no contrato. O prazo para que a operadora efetue o reembolso é de 30 dias, a partir da data em que foi realizada a solicitação de reembolso pelo beneficiário do Plano.
O que fazer diante de uma negativa de reembolso?
Não é raro que o Plano de Saúde negue o reembolso do gasto no Parto, mesmo em casos de previsão contratual. Desta forma, fique atento aos seguintes passos:
1. Reúna toda a documentação, as notas fiscais dos serviços prestados detalhadamente, relatórios médicos, entre outros.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para analisar o seu contrato e buscar na justiça, o reembolso do valor devido.
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