O Plano de Saúde negou cirurgia urgente por carência? Saiba o que fazer.
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A negativa de cobertura de cirurgias por motivo de carência contratual é uma das reclamações mais frequentes entre os beneficiários de planos de saúde. Muitas vezes, os pacientes se deparam com a recusa no momento em que mais precisam do atendimento, o que pode comprometer gravemente sua saúde.
Mas será que essa negativa é sempre válida? O plano de saúde pode negar uma cirurgia alegando que o período de carência ainda não foi cumprido? Neste artigo, explicamos quais são os seus direitos, quando a negativa é abusiva e como contestá-la.
O que diz a Lei sobre a carência no Plano de Saúde?
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, permite que as operadoras imponham períodos de carência para alguns procedimentos. No entanto, há regras claras sobre os prazos máximos que podem ser exigidos:
24 horas para casos de urgência e emergência
300 dias para parto a termo
180 dias para demais procedimentos e cirurgias eletivas
Se a cirurgia for de urgência ou emergência, a negativa do plano de saúde com base na carência é ilegal.
Quando o Plano de Saúde NÃO pode negar a Cirurgia por Carência?
O plano de saúde não pode negar a cirurgia por carência nos seguintes casos:
Se a cirurgia for de urgência ou emergência: Cirurgias que visam salvar a vida do paciente ou evitar sequelas irreversíveis devem ser cobertas a partir de 24 horas após a contratação do plano, independentemente da carência para cirurgias eletivas.
Se houver recomendação médica expressa: Se o médico determinar que a cirurgia não pode ser adiada sem prejudicar a saúde do paciente, a negativa do plano pode ser considerada abusiva.
Se a doença foi descoberta após a contratação do plano: Se a cirurgia for necessária para tratar uma doença diagnosticada após a adesão ao plano de saúde, a carência não pode ser usada como argumento para negar o procedimento.
Se o contrato não foi claro sobre a carência: A operadora deve informar de forma clara e transparente quais são os períodos de carência. Se houver falta de transparência na comunicação, o consumidor pode contestar a negativa.
O que fazer em caso de negativa de Cirurgia por Carência?
Se o plano de saúde recusar a cobertura da cirurgia alegando carência, siga estas etapas:
Solicite a negativa por escrito:
O plano de saúde é obrigado a fornecer um documento formal informando o motivo da recusa.
Reúna toda a documentação médica:
O médico responsável deve emitir um laudo detalhado explicando a necessidade da cirurgia e os riscos da sua não realização.
Registre uma reclamação na ANS:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode intervir para garantir o cumprimento dos direitos do paciente.
Busque assistência jurídica:
Caso a negativa persista, um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial para garantir a realização da cirurgia. Em muitos casos, é possível obter uma liminar para que o procedimento seja realizado imediatamente.
Decisões Judiciais sobre a negativa de Cirurgia por Carência
Os tribunais brasileiros têm determinado que as operadoras de planos de saúde não podem negar cirurgias essenciais com base na carência, especialmente quando há risco à vida ou agravamento da doença.
As principais decisões judiciais apontam que:
A prescrição médica deve prevalecer sobre as normas do plano de saúde.
Negativas abusivas podem resultar em condenação por danos morais.
Se a cirurgia for urgente, o plano deve cobri-la imediatamente, independentemente da carência contratual.
Dessa forma, se o paciente precisar da cirurgia com urgência ou se houver recomendação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custeá-la.
Conclusão
O plano de saúde pode impor carências, mas não pode negar cirurgias essenciais ou urgentes. Se a recusa do procedimento colocar a vida do paciente em risco ou causar danos à sua saúde, a negativa pode ser considerada abusiva e contestada judicialmente.
Caso você esteja enfrentando dificuldades para obter a cobertura da cirurgia, busque seus direitos e, se necessário, procure orientação jurídica especializada para garantir o acesso ao tratamento.
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