O Plano de Saúde negou o medicamento indicado pelo médico? Saiba o que fazer
Saiba quais são os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio do Plano
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Receber a negativa de um medicamento prescrito pelo médico é uma situação frustrante e preocupante, especialmente quando ele é essencial para o tratamento de uma condição grave ou crônica. Muitos pacientes enfrentam essa realidade ao lidarem com planos de saúde que alegam custos elevados, ausência no rol da ANS ou falta de previsão contratual para justificar a recusa.
Neste artigo, você vai entender quais são os seus direitos como beneficiário do Plano de Saúde e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
O Plano deve custear os medicamentos indicados pelo médico?
Em regra, todo medicamento indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Além do paciente estar protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que entende ser o consumidor a parte mais frágil da relação consumerista, e dispõe que é nula qualquer cláusula ou situação que coloque o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Desta forma, se a doença está prevista na CID, o medicamento possuí registro pela ANVISA, deve ser fornecido pelo Plano de Saúde. A negativa seria abusiva e ilegal.
As principais justificativas usadas pelo Plano para negar medicamentos:
As principais justificativas usadas pelo Plano para negar medicamentos em regra, são:
A) medicamento não consta no Rol da ANS.
O Rol da ANS é uma lista disponibilizada pela Agência Nacional de Saúde que estabelece os medicamentos, procedimentos cirurgicos e tratamentos que devem ser obrigatoriamente custeados pelo Plano de Saúde. Como mencionado, mesmo que o medicamento não esteja presente no Rol, uma vez que exista o registro na ANVISA, o Plano deve sim custear o medicamento.
B) Medicamento não tem cobertura contratual.
Essa justificativa é utilizada muitas das vezes, entretanto, se o tratamento desejado estiver no Rol da ANS, qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) deve ter o seu tratamento custeado.
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A Justiça entende que o Plano deve custear o medicamento indicado pelo médico que te acompanha
O médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu exame e também todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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