O que é Doença Preexistente para o Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e saiba quando essa negativa pode ser abusiva.
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Ao contratar um plano de saúde, muitas pessoas se deparam com o conceito de doença preexistente e as restrições que podem vir atreladas a ele. Esse tema gera dúvidas e, em alguns casos, conflitos, especialmente quando o plano de saúde nega a cobertura de tratamentos ou procedimentos relacionados a essas condições.
Neste artigo, explicamos o que são doenças preexistentes, como os tribunais superiores têm decidido sobre o assunto e o que fazer em caso de negativa pelo plano de saúde.
O que são doenças preexistentes?
Uma doença preexistente se refere a qualquer condição médica ou lesão que o consumidor já esteja ciente antes de adquirir um plano de saúde.
Em termos mais simples, a caracterização de uma doença preexistente está baseada no conhecimento prévio da existência da condição, seja por parte do paciente ou de seu representante legal, antes de contratar o plano de saúde.
Os planos de saúde geralmente exigem que o contratante preencha uma Declaração de Saúde ao aderir ao plano, detalhando seu histórico médico. Com base nessa declaração, as operadoras podem aplicar algumas restrições temporárias, como o Cobertura Parcial Temporária (CPT).
No entanto, no caso de um usuário tenha alguma doença, mas não tenha conhecimento da existência dessa, não poderá ser classificada como preexistente nos termos dos planos de saúde.
É importante destacar que é responsabilidade da operadora de plano de saúde realizar uma avaliação médica antes da contratação para identificar qualquer possível doença preexistente. Se a operadora não tomar essa precaução, não poderá posteriormente negar a cobertura, alegando a presença de uma doença preexistente.
Regras para doenças preexistentes nos planos de saúde
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, define como as operadoras devem lidar com doenças preexistentes. Alguns pontos importantes incluem:
Cobertura Parcial Temporária (CPT): a CPT permite que o plano de saúde restrinja, por até 24 meses, a cobertura para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (UTI) relacionados à doença preexistente declarada.
Proibição de recusa definitiva: o plano de saúde não pode recusar a cobertura de doenças preexistentes de forma definitiva, mas apenas restringir temporariamente.
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O Plano de Saúde pode deixar de atender alguém pela existência de doença preexistente?
Não. A Lei não permite a recusa de um paciente pelo plano de saúde, em qualquer hipótese. Mesmo quando o paciente for idoso, ou possuir doença antes da assinatura do contrato.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tendo em vista a sua competência de regulamentar e fiscalizar o mercado de planos privados de assistência à saúde de acordo com a Lei 9656/98 e regras complementares, comunica em seu art. 14, que:
“Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.
Decisões do Superior Tribunal de Justiça são favoráveis ao paciente
Os tribunais brasileiros, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), têm reforçado a proteção dos direitos dos consumidores em relação a doenças preexistentes. Algumas teses importantes incluem:
STJ: Proibição de Negativa de Cobertura de Urgência e Emergência:
O STJ determinou que, mesmo durante o período de carência ou CPT, os planos de saúde devem garantir atendimento em casos de urgência e emergência, incluindo internações em UTI, pelo prazo máximo de 12 horas, conforme a Súmula nº 597.
Os demais prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:
• Urgência e Emergência – 24 horas;
• Parto a termo – 300 dias;
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.
STJ: Má-Fé Deve Ser Provada:
Se o plano de saúde alegar que o contratante omitiu informações sobre a doença preexistente, cabe à operadora comprovar a má-fé para justificar a negativa de cobertura.
Cobertura Integral Após o Prazo da CPT:
Passado o período de 24 meses da Cobertura Parcial Temporária, o plano de saúde deve fornecer a cobertura completa para tratamentos relacionados à doença preexistente.
O Plano de Saúde negou procedimento ou tratamento com base em doença preexistente, e agora?
Primeiramente, saiba que é comum os Planos alegarem doenças preexistentes para negar o custeio de procedimentos, mesmo quando essas não existem. Se você recebeu essa negativa do seu convênio, atente-se:
1 – Se quando você contratou o Plano de Saúde:
a) Não tinha ciência de possuir doenças preexistentes;
b) Por não ter ciência, não preencheu a citada doença preexistente no questionário; e
c) Não havia sido diagnosticado anteriormente com a citada doença, e tampouco passou por perícia e avaliação médica, essa negativa pode ser abusiva. Isso porque a ciência da doença preexistente é determinante para a sua caracterização.
Se você não tinha qualquer ciência, não passou por avaliação médica, e após contratar o Plano, com o devido uso dos serviços, descobriu possuir uma doença, o Plano não pode alegar esse argumento para te impedir de realizar o seu procedimento/tratamento.
2) Tenha em mãos os documentos médicos, relatórios, receitas e a indicação do médico que te acompanha para o procedimento/tratamento negado.
3) Tenha em mãos a negativa por escrito. Os Planos de saúde são obrigados a fornecer, segundo as regulamentações da ANS.
4) Procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde. O profissional é o mais indicado para orientar, adequar a documentação do seu caso, e na Justiça reverter essa negativa abusiva, obrigando o Plano a custear todo o seu tratamento.
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