Ofatumumabe (Kesimpta): plano de saúde é obrigado a fornecer?
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Sim. O plano de saúde é obrigado a fornecer o Kesimpta (ofatumumabe) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que seja considerado de uso domiciliar. A negativa de cobertura pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
Neste artigo abordaremos os seguintes pontos:
• O que é o ofatumumabe (Kesimpta) e para que serve?
• Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Kesimpta?
• O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
• O que a Justiça diz sobre isso?
O que é o ofatumumabe (Kesimpta) e para que serve?
O Kesimpta é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente. Seu princípio ativo, o ofatumumabe, é um anticorpo monoclonal que atua na redução da atividade da doença, ajudando a prevenir surtos e a progressão da esclerose múltipla.
Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Kesimpta?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura do Kesimpta alegando que o medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS ou que é de uso domiciliar. No entanto, essa negativa é considerada abusiva, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a jurisprudência brasileira estabelecem que, havendo prescrição médica fundamentada, o tratamento deve ser coberto, mesmo fora das indicações da ANS.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Se o plano de saúde negar o fornecimento do Kesimpta, siga os passos abaixo:
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa da operadora, é um direito do consumidor;
Obtenha um relatório médico detalhado, com diagnóstico, CID da doença, justificativa do uso do Kesimpta, se já usou outros medicamentos e indicação de que não há alternativas terapêuticas eficazes disponíveis;
Reúna documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência) e orçamentos do medicamento;
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
O que a Justiça diz sobre isso?
Há inúmeras decisões judiciais favoráveis ao fornecimento do Kesimpta® (ofatumumabe) pelo plano de saúde aos segurados. Vejamos algumas decisões recentes:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a decisão liminar que obrigou um plano de saúde a fornecer o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) a uma paciente diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente. A operadora havia negado o custeio sob a alegação de que o medicamento não era de cobertura obrigatória, mas o Tribunal entendeu que a negativa era indevida.
A paciente apresentou prescrição médica indicando urgência no início do tratamento, a fim de evitar agravamento do quadro e sequelas neurológicas irreversíveis. O medicamento possui registro na ANVISA e foi incorporado ao rol da ANS pela Resolução Normativa nº 584/2023. (TJSP; Agravo de Instrumento 2078757-03.2025.8.26.0000)
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) confirmou a sentença que obrigou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) a custear o medicamento Kesimpta (Ofatumumabe) para uma paciente com esclerose múltipla, negando a apelação da operadora de saúde. Além disso, foi considerada abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito por médico, já aprovado por órgãos técnicos de referência e sem que tenha sido indicada terapia alternativa com eficácia equivalente. (Acórdão 1969883, 0714087-54.2024.8.07.0018)
Conclusão
O Kesimpta (ofatumumabe) é um medicamento essencial no tratamento da esclerose múltipla e, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, com base na legislação vigente e em jurisprudência favorável.
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