Oncotype DX: Exame "caro" DEVE ser custeado pelo Plano de Saúde
Saiba porque o exame de alto custo deve ser fornecido pelo Plano, e quais são os seus direitos como beneficiário.
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O diagnóstico e o tratamento do câncer de mama têm evoluído significativamente com o avanço de exames genômicos, como o Oncotype DX, que desempenha um papel crucial na personalização do tratamento. Esse exame, que analisa a atividade de um grupo de genes do tumor, ajuda a determinar o risco de recidiva da doença e a necessidade ou não de quimioterapia.
Apesar de sua relevância, muitas pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde para o custeio desse exame, alegando que ele não está no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, decisões judiciais têm reforçado que essa recusa é indevida e que os planos de saúde devem sim cobrir o exame quando indicado pelo médico.
Qual é a importancia do exame Oncotype DX?
O Oncotype DX é recomendado para pacientes com câncer de mama em estágio inicial, exame de biologia molecular que avalia a expressão genética do tumor em pacientes com câncer de mama em . Ele classifica as pacientes em grupos de risco baixo, intermediário ou alto para a recorrência do câncer, fornecendo informações essenciais para o planejamento do tratamento. Entre os principais benefícios estão:
Evitar quimioterapia desnecessária: Para pacientes de baixo risco, o exame pode evitar a realização de quimioterapia, poupando-as de efeitos colaterais severos.
Personalização do tratamento: Ajuda os médicos a escolherem a melhor abordagem terapêutica com base no perfil genético do tumor.
Decisão médica fundamentada: Proporciona mais segurança na escolha do tratamento, reduzindo custos e melhorando os resultados para a paciente
Planos de Saúde devem custear o exame?
O exame considerado de alto custo possui valor médio de R$13.000 (treze mil reais) até R$ 18.000 (dezoito mil reais). Pelo custo elevado e o benefício no tratamento do câncer de mama, beneficiários de Planos de Saúde indagam a respeito do custeio do exame pelo Plano de Saúde, e SIM, os planos de saúde são obrigados a custear o exame Oncotype DX quando ele é prescrito como essencial para o tratamento do câncer de mama.
O rol da ANS é exemplificativo: embora o exame não esteja listado no rol de procedimentos obrigatórios, a Justiça entende que o rol é apenas uma referência mínima, e não um limite absoluto. Quando o exame é necessário, e prescrito pelo médico que acompanha o caso, ele deve sim ser custeado pelo Plano.
Decisão médica prevalece: Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, determinar qual é o melhor exame ou tratamento para o caso específico da paciente.
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Código de Defesa do Consumidor: A negativa de cobertura para um exame essencial pode ser considerada uma prática abusiva, violando os direitos da paciente.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de exames de alto custo, ou até mesmo exames essenciais para o tratamento de uma doença grave, como o câncer.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do exame indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu exame e também todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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