Os planos de saúde devem custear o tratamento multidisciplinar para crianças com distrofia muscular
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Os planos de saúde devem custear o tratamento multidisciplinar para crianças com distrofia muscular, mesmo que algumas terapias não estejam listadas no rol da ANS. A obrigatoriedade se baseia na prescrição médica, e o tratamento integral é essencial para o bem-estar do paciente. Essa cobertura inclui terapias como fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, necessárias para melhorar a qualidade de vida da criança.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que um plano de saúde deve fornecer tratamento multidisciplinar completo para uma criança com distrofia muscular congênita, mesmo que parte dos tratamentos não esteja no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão reconhece que o tratamento indicado por um médico deve ser seguido, pois é essencial para o bem-estar do paciente, e reforça a interpretação de que o rol da ANS é exemplificativo, não limitador.
Essa decisão é uma vitória importante para os direitos dos pacientes, especialmente aqueles com condições crônicas graves. A criança em questão necessita de tratamentos contínuos, que incluem fonoaudiologia, fisioterapia e outras terapias essenciais para a qualidade de vida. O plano de saúde havia negado alguns desses tratamentos por não estarem listados no rol da ANS, mas o STJ decidiu que essa lista serve como referência, não como um limite rígido para os tratamentos cobertos.
A Justiça determinou ainda a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, sem limites de sessões.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) foram fundamentos importantes para a decisão, uma vez que asseguram o direito ao tratamento de saúde adequado, especialmente quando envolve crianças. Além disso, a decisão reforça a jurisprudência que defende que o tratamento de saúde prescrito deve ser integralmente coberto pelo plano, garantindo que o paciente tenha acesso a todos os recursos necessários para tratar sua condição.
Com essa determinação, o STJ protege o direito à saúde das crianças, que é prioritário em qualquer circunstância, e impede que operadoras de saúde limitem tratamentos com base em listas administrativas. A sentença é mais um passo importante na luta pelo direito ao tratamento adequado e humanizado para pacientes em situações de vulnerabilidade.
O que devo fazer se o Plano de Saúde negar?
Em caso de negativa da operadora de saúde, é essencial que o beneficiário solicite a formalização da negativa por escrito. Esse documento deve incluir o motivo da não cobertura, utilizando uma linguagem clara e objetiva. É importante lembrar que a operadora não pode se negar a fornecer esse comunicado. Com a declaração em mãos, há algumas opções para tentar resolver a situação. A principal é entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
A existência de decisões favoráveis em casos semelhantes indica que há possibilidades de sucesso, mas somente uma avaliação detalhada do seu caso por um advogado poderá determinar suas reais chances. Por isso, é essencial consultar sempre um especialista no assunto. Procure por um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
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