Os Planos de Saúde são obrigados a justificar a negativa de tratamento ou medicamento? Saiba seus direitos.
Receber uma negativa de cobertura de tratamento ou medicamento pelo plano de saúde é uma situação frustrante e preocupante para muitos pacientes. Porém, é importante saber que, além de justificar a recusa, o plano de saúde tem o dever de fornecer explicações claras e objetivas para o consumidor.
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O Que a Lei Determina Sobre Negativas de Cobertura?
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, e o Código de Defesa do Consumidor (CDC), as operadoras têm a obrigação de garantir transparência na prestação de seus serviços. Isso inclui:
Justificar a Negativa por Escrito: Sempre que um tratamento ou medicamento for recusado, o plano de saúde deve fornecer um documento formal explicando os motivos da negativa.
Motivação Clara e Objetiva: As justificativas devem ser detalhadas e fundamentadas, seja com base no contrato, no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou em diretrizes médicas específicas.
Direito à Informação: O consumidor tem direito de compreender claramente as razões da negativa e buscar meios para contestá-la, se necessário.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa n. 319, que determina que a negativa deverá ser prestada no prazo máximo de 48 horas, por correspondência ou por e-mail, conforme a escolha do usuário. A informação deve ser fornecida em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique o motivo da negativa. Nos casos de urgência e emergência, a comunicação deve ser imediata.
Negativa de cobertura: Quais são as justificativas mais comuns?
Entre os argumentos mais frequentes utilizados pelos planos de saúde para negar tratamentos ou medicamentos estão:
“Procedimento Não Está no Rol da ANS”: Apesar de frequente, esse argumento é questionável, já que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que o rol da ANS é exemplificativo e não limita a cobertura de procedimentos essenciais.
“Carência Contratual”: Durante o período de carência, o plano pode negar cobertura para tratamentos eletivos, mas não pode recusar atendimento em casos de urgência ou emergência.
“Cláusula de Exclusão Contratual”: Negar cobertura com base em cláusulas genéricas ou abusivas pode ser contestado judicialmente.
“Tratamento Experimental”: O fato de um tratamento ser novo ou inovador não pode justificar sua recusa, desde que seja reconhecido pela Anvisa e indicado por um médico.
Como proceder em caso de negativa?
Se o plano de saúde negar um tratamento ou medicamento, você pode adotar as seguintes medidas:
Exija a Negativa Por Escrito: Solicite um documento formal da operadora detalhando os motivos da recusa.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O médico responsável deve emitir um relatório justificando a necessidade do tratamento ou medicamento.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir e mediar o conflito com o plano de saúde.
Procure Assistência Jurídica: Um advogado especializado pode avaliar o caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial. Em situações urgentes, é possível solicitar uma liminar, que garante o acesso imediato ao tratamento.
Conclusão
O plano de saúde é obrigado a justificar, de forma clara e por escrito, qualquer negativa de tratamento ou medicamento. Caso a recusa seja abusiva ou cause prejuízo à saúde do paciente, é possível buscar reparação judicial e exigir a prestação do serviço. Se você enfrentou ou está enfrentando dificuldades relacionadas a negativas de cobertura, procure orientação jurídica especializada para garantir seus direitos. A saúde é um direito fundamental e deve ser protegida.
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