Pembrolizumabe deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e garanta o seu tratamento custeado pelo Plano de Saúde
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O Pembrolizumabe Keytruda® é um medicamento imunoterápico amplamente utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, incluindo câncer de rim, pulmão e melanoma. Sua eficácia no combate à doença ocorre por meio do bloqueio da proteína PD-1, que permite que o sistema imunológico ataque as células cancerígenas de maneira mais eficiente. No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter esse tratamento pelo plano de saúde, que frequentemente nega a cobertura com justificativas inadequadas.
Este artigo esclarece os direitos dos pacientes, a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde e o que fazer em caso de negativa.
Os Planos de Saúde são obrigados a fornecer o Pembrolizumabe?
SIM, os Planos de Saúde devem custear o Pembrolizumabe. Segundo a legislação brasileira, o fornecimento de medicamentos que constem no Rol da ANS é obrigação dos planos de saúde, especialmente nos casos em que o tratamento é prescrito por um médico e considerado essencial para a saúde do paciente.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O câncer está incluído nessa classificação, o que significa que o tratamento adequado, incluindo o Pembrolizumabe, deve ser fornecido ao paciente sempre que houver prescrição médica.
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não constasse no Rol da ANS. No caso, o Pembrolizumabe possui o registro na ANVISA, que atesta sua eficiência, e também está incluído no Rol da ANS.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos essenciais, ou de alto custo, que deveriam ser custeados. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, uma vez que a Justiça resguarda o consumidor.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano do medicamento Pembrolizumabe, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos e receitas que indiquem a necessidade do uso do medicamento pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento ?
Ao receber a negativa de custeio do seu Plano de Saúde, com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível buscar na Justiça reverter essa negativa, para garantir o tratamento o mais rápido possível, custeado completamente pelo convênio.
A ação contra o Plano de Saúde busca garantir o seu direito como beneficiário do Plano de Saúde, e o acesso ao tratamento com o Pembrolizumabe
Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. No caso do medicamento emicizumabe, ainda que tenha um valor elevado, pela legislação e normas complementares, este medicamento deve ser custeado.
A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde, que você é um beneficiário e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado. Demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o Pembrolizumabe dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra. É um medicamento essencial para o tratamento pacientes com diversos tipos de câncer, e os planos de saúde têm a obrigação legal de custeá-lo quando prescrito por um médico.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
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