O Plano de saúde deve cobrir tratamento e internação para dengue?
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A dengue é uma doença viral transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, que pode causar desde sintomas leves até quadros graves, exigindo internação hospitalar. Com o aumento dos casos, muitos beneficiários de planos de saúde têm dúvidas sobre a cobertura para exames, tratamento e internação relacionados à dengue.
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento e a internação para dengue?
• O que fazer em caso de negativa de cobertura?
• A Justiça é favorável ao paciente?
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento e a internação para dengue?
Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória para exames de diagnóstico e tratamento clínico da dengue. Em casos que evoluem para quadros graves, a internação também deve ser coberta pelos planos de saúde com segmentação hospitalar ou plano-referência.
Os exames com cobertura obrigatória incluem:
• Testes rápidos (IgG e IgM);
• Sorologia Elisa (IgG e IgM);
• Antígeno NS1;
• Hemograma;
• Contagem de plaquetas;
• Prova do laço;
• Dosagem de albumina sérica e transaminases;
• Radiografia de tórax;
• Ultrassonografia de abdome;
Outros exames complementares conforme necessidade médica
Esses exames têm cobertura obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulamentados, ou seja, celebrados após a edição da Lei 9.656/1998 ou a ela adaptados, com segmentação ambulatorial, hospitalar ou plano-referência.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura para exames, tratamento ou internação relacionados à dengue, você pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade tratamento ou internação, reforçando a indicação.
Registrar uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intermediar o conflito.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente, garantindo o início do procedimento sem atrasos.
A Justiça é favorável ao paciente?
Sim. Diversas decisões judiciais têm reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento e internação para dengue pelos planos de saúde, mesmo quando há negativas por parte das operadoras.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Apelação Cível 1014989-20.2024.8.26.0562) que obriga o plano de saúde a custear internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica devido a dengue com grave quadro de desidratação:
“Nesta senda, patente o caráter de urgência da internação, o prazo de carência é de 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei de Planos de Saúde. Nem se alegue que a responsabilidade da operadora, nos casos de emergência ou urgência, está limitada às primeiras horas da internação.”
“Incide, ainda, à hipótese e enunciado da Súmula 103, desta E. Corte, que dispõe: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.”
“No que tange ao dano extrapatrimonial, é reconhecido o direito à compensação dos danos advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada, inclusive com risco de morte.”
Os tribunais têm entendido que a negativa de cobertura, nesses casos, é abusiva, especialmente quando há prescrição médica e o procedimento é essencial para a saúde do paciente.
Conclusão
A dengue é uma doença séria que pode exigir cuidados médicos intensivos. Se você possui indicação médica para exames, tratamento ou internação relacionados à dengue e enfrenta dificuldades com a cobertura pelo plano de saúde, saiba que é possível contestar a negativa e buscar seus direitos. Com o apoio de um advogado especializado, é viável obter a cobertura necessária para o tratamento, garantindo sua saúde e qualidade de vida.
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