O Plano de Saúde cobre medicamento de uso domiciliar?
Saiba quais são os seus direitos e o que diz a Lei sobre a cobertura dos medicamentos de uso domiciliar
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Os medicamentos de uso domiciliar são essenciais para o tratamento de diversas doenças, especialmente condições crônicas e graves, como câncer, diabetes e doenças raras. Porém, uma dúvida comum entre pacientes é: os planos de saúde são obrigados a cobrir esses medicamentos?
A resposta é um pouco mais complexa. Em muitos casos, sim, deve haver a cobertura desde que a prescrição do medicamento seja feita por um médico. Já nos casos de medicamentos simples e comuns, como anti-inflamatórios, analgésicos e medicamentos de uso cotidiano, esses não têm o custeio do Plano.
Neste artigo, vamos esclarecer como funciona a cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde e o que fazer em caso de negativa.
O que diz a Lei sobre medicamentos de uso domiciliar?
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que os contratos devem cobrir tratamentos relacionados a doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). No entanto, a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não é garantida, com exceção dos seguintes casos, como:
a) Medicamentos oncológicos de uso oral: desde a aprovação da Lei nº 12.880/2013, os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos orais para o tratamento de câncer, incluindo aqueles administrados fora do ambiente hospitalar.
b) Medicamentos para doenças raras e alto custo: para condições específicas, como doenças metabólicas ou genéticas, a Justiça tem reconhecido o direito à cobertura, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar. E até mesmo medicamentos de alto custo.
c) Medicamentos relacionados ao tratamento de doenças graves: a Justiça tem decidido que o plano de saúde deve custear medicamentos indispensáveis ao tratamento, independentemente de serem utilizados em casa ou no hospital, desde que prescritos pelo médico.
O que diz o Rol da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um rol de procedimentos e medicamentos obrigatórios, que funciona como uma lista mínima de cobertura. O rol inclui:
a) Medicamentos orais para tratamento de câncer.
b) Terapias de suporte para tratamentos graves.
No entanto, o rol da ANS é entendido pela Justiça como exemplificativo, ou seja, ele não limita a cobertura do plano de saúde apenas ao que está listado. Se o medicamento for essencial para o tratamento e estiver relacionado a uma condição coberta pelo contrato, o plano deve fornecê-lo. O medicamento ser de uso domiciliar, não necessariamente impede a cobertura do Plano.
Como entende a Justiça sobre o tema?
Alguns medicamentos mesmo que de uso domiciliar, a Justiça entende que devem ser fornecidos pelo Plano de Saúde quando indicados pelo médico e quando forem mais eficientes no tratamento da doença do que outros recomendados.
“V. Evidenciado que o medicamento a base de ‘canabidiol – purodial’ se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente acometida de epilepsia com crises migratórias da infância que, mesmo fazendo uso de diversas classes medicamentosas, manteve os sintomas (crises epilépticas noturnas frequentes e atraso do desenvolvimento neurológico), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente. VI. Apesar do contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde.” (grifamos) Acórdão 1803973, 07102405120228070006, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no PJe: 25/1/2024.
Ao receber uma negativa do Plano de Saúde de um medicamento que é considerado de uso domiciliar, você deve procurar um advogado especialista em Saúde para a análise específica de cada caso.
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Recebeu uma Negativa de medicamento do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos de alto custo ou não, ou até mesmo medicamentos essenciais para o tratamento de uma doença grave. Essa negativa, muitas das vezes, pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu exame e também todo o tratamento prescrito, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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