Plano de Saúde e Coparticipação
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O que é Coparticipação?
Um plano de saúde com coparticipação é um tipo de plano em que o beneficiário, além de pagar uma mensalidade fixa para ter acesso aos serviços de saúde oferecidos pelo plano, também compartilha os custos de alguns procedimentos ou serviços médicos diretamente no momento em que os utiliza.
Em um plano de saúde com coparticipação, a mensalidade costuma ser mais baixa em comparação com um plano sem coparticipação. No entanto, sempre que o beneficiário utilizar um serviço de saúde coberto pelo plano, ele terá que pagar uma parte do custo desse serviço, conforme estabelecido no contrato.
Essa “participação” nos custos pode se dar de diversas formas, como uma porcentagem do valor do procedimento ou um valor fixo por consulta, exame ou tratamento. É importante que o beneficiário esteja ciente das condições de coparticipação do seu plano, para evitar surpresas com despesas inesperadas. Os planos de saúde com coparticipação podem ser uma opção interessante para pessoas que desejam reduzir o valor da mensalidade, aceitando assumir parte dos custos quando precisarem utilizar os serviços médicos. No entanto, é crucial avaliar o perfil de uso e as necessidades individuais de saúde antes de escolher esse tipo de plano.
Segundo o Diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, o tema é de grande relevância, visto que, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado. “Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”.
O que a Agência Nacional de Saúde Suplementar diz sobre o tema?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu revogar a Resolução Normativa 433/2018 que, entre outras mudanças propostas, incluía a cobrança de coparticipação e franquia em planos de saúde. A nova norma estabelecia um limite de até 40% de coparticipação dos consumidores nas despesas médicas e hospitalares.
No âmbito da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental nº 532, com base na falta de competência da ANS para editar referida norma, o Superior Tribunal Federal decidiu pela sua suspensão e, posteriormente, por meio da Resolução Normativa nº 434/2018, a ANS decidiu pela sua revogação, não tratando mais sobre o tema.
Superior Tribunal de Justiça estabelece limite máximo de percentual de Coparticipação aos Planos de Saúde
No início de outubro de 2023, durante o julgamento do Recurso Especial nº 2.001.108, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deliberou de forma unânime que a imposição de um percentual de coparticipação ao beneficiário em relação a um determinado procedimento é permitida, ainda que não listado no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contudo, o STJ estabeleceu determinadas condições para que a cobrança desse percentual de coparticipação seja considerada legítima:
A inclusão do percentual de coparticipação e suas condições correspondentes deve estar expressamente prevista no contrato do plano de saúde;
A prática não pode caracterizar abuso por parte da operadora, ou seja, o beneficiário não deve ser responsável pelo financiamento integral do procedimento, e a cobrança não deve criar um obstáculo significativo ao acesso aos serviços médico-assistenciais;
E que deve ser observado um limite máximo de 50% do valor previamente acordado entre a operadora e o provedor de serviços de saúde.
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É importante ressaltar que essa decisão segue a mesma orientação das decisões prévias das 3ª e 4ª Turmas do STJ sobre o assunto. Conforme os Recursos Especiais º 1.566.062 e 1.848.372, não há irregularidade na disponibilização e contratação de planos de saúde que incluam um fator moderador de coparticipação, a menos que ocorram circunstâncias específicas estipuladas na regulação aplicável da ANS.
O STJ entendeu que para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
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