Plano de saúde deve cobrir bomba de insulina para paciente com diabetes
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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou recentemente que os planos de saúde têm a obrigação de custear a bomba de insulina para pacientes com diabetes quando houver indicação médica. A decisão reforça o compromisso do Judiciário em proteger o direito à saúde e à vida, reconhecendo que esse dispositivo pode ser essencial para o controle adequado da doença e para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
Neste artigo, explicamos os fundamentos da decisão, os direitos dos pacientes e o que fazer em caso de negativa por parte do plano de saúde.
O que é a Bomba de Insulina?
A bomba de insulina é um dispositivo avançado utilizado por pessoas com diabetes tipo 1 (e, em alguns casos, tipo 2) para garantir a administração contínua e controlada de insulina no organismo. Diferentemente das injeções tradicionais, o dispositivo permite ajustes mais precisos das doses, reduzindo as oscilações de glicemia e o risco de complicações graves.
Benefícios da bomba de insulina:
Controle glicêmico mais eficaz.
Redução de picos e quedas de açúcar no sangue.
Melhora na qualidade de vida do paciente.
Menor risco de complicações como retinopatia, nefropatia e neuropatia.
A Decisão do STJ
Na decisão recente, o STJ reafirmou que o plano de saúde deve custear a bomba de insulina, mesmo que o dispositivo não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entre os principais fundamentos da decisão estão:
Prescrição Médica é soberana: O médico que acompanha o paciente é o profissional mais qualificado para determinar a necessidade do tratamento ou dispositivo. Se ele indicar a bomba de insulina, a recomendação deve ser respeitada.
O Rol da ANS é taxativo com mitigações: O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o rol da ANS é taxativo com exceções, ou seja, não limita a cobertura dos planos de saúde apenas aos itens listados. Se o tratamento ou dispositivo for essencial para a saúde do paciente, deve ser custeado.
Direito à saúde e à vida: Garantido pela Constituição Federal, o direito à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais que possam limitar o acesso ao tratamento.
A ministra Nancy Andrighi comentou que, especialmente depois de 2018, vários estudos científicos passaram a demonstrar os benefícios clínicos da utilização da bomba de insulina para pacientes com diabetes: melhora do controle da glicemia, diminuição da necessidade de injeções e redução de casos de internação em razão da doença. As diversas notas técnicas emitidas, recentemente, pelo NatJus Nacional, divulgadas pelo Conselho Nacional de Justiça, confirmando a existência de evidências científicas e com manifestação favorável ao fornecimento específico do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos.
O Tribunal entendeu que apesar ser um tratamento não elencado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve-se seguir o entendimento do artigo 10 da Lei 9.656/1998 (Leis dos Planos de Saúde) e o seu parágrafo 13º que estabelecem a cobertura obrigatória de exames ou tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a sua eficácia ou exista recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde recusar a cobertura da bomba de insulina, o paciente pode tomar as seguintes medidas:
Exija a negativa por escrito: Solicite que o plano formalize a recusa e explique os motivos.
Obtenha um laudo médico detalhado: Peça ao médico responsável um relatório explicando a necessidade do dispositivo e os riscos da sua ausência.
Registre reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir o cumprimento dos direitos do paciente.
Procure assistência jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do dispositivo. Em casos de urgência, é possível obter uma liminar, que assegura o acesso imediato ao tratamento.
Conclusão
A decisão do STJ reforça que os planos de saúde devem priorizar a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, custeando dispositivos como a bomba de insulina sempre que houver prescrição médica. Essa decisão é uma vitória importante para pessoas com diabetes que dependem desse recurso para controlar a doença de forma eficaz.
Se você recebeu uma negativa para a cobertura da bomba de insulina, procure orientação jurídica especializada para garantir seus direitos. O acesso ao tratamento adequado é um direito inalienável que deve ser respeitado.
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