Plano de Saúde deve custear exames? Entenda seus direitos.
Entenda a obrigatoriedade do Plano em custear e o que fazer diante de uma negativa.
Últimas Postagens:
Os exames médicos são essenciais para o diagnóstico e acompanhamento de diversas doenças, permitindo que os médicos indiquem o tratamento mais adequado para cada paciente. No entanto, muitos beneficiários enfrentam negativas dos planos de saúde para a realização de exames essenciais, mesmo quando há prescrição médica.
Este artigo esclarece os direitos dos pacientes, as regras de cobertura dos exames e o que fazer em caso de negativa do plano de saúde.
O Plano de Saúde deve custear os exames?
De acordo com a a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, os exames médicos fazem parte da cobertura obrigatória sempre que houver indicação médica.
Devem ser custeados todos os exames presentes no Rol da ANS, que é uma lista de coberturas mínimas que devem ser fornecidas pelos Planos de Saúde. Se o exame estiver presente no rol, e houver a indicação médica para o exame, este deverá ser custeado.
A indicação médica é importante, e o grande diferencial. Existem alguns exames que devem ser realizados apenas para diagnósticos e necesisdades específicas, pois mesmo que esse esteja no Rol, deve ser demonstrada a necessidade da sua realização, tendo em vista que alguns tipos de exame como os que utilizam contraste, ou outros utilizando radiação, podem causar mal-estar, tonturas, náuseas, entre outros.
Motivos mais comuns para a negativa de exames:
Os planos de saúde costumam negar a realização de exames alegando razões como:
“O exame não está no Rol da ANS”: a Justiça tem reconhecido que o rol da ANS não pode limitar o direito dos pacientes, e o exame pode ser custeado mesmo não estando no Rol se houver indicação médica.
“O exame é considerado de caráter experimental”: se houver comprovação científica e registro na Anvisa, o exame deve ser coberto pelo plano de saúde.
“O contrato do plano não cobre esse tipo de exame”: legislação prevê a cobertura dos exames necessários para o diagnóstico e tratamento de doenças, independentemente das cláusulas contratuais.
Se o plano de saúde se recusar a cobrir um exame prescrito, o paciente tem o direito de contestar essa decisão e exigir a realização do procedimento.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Recebi uma Negativa do meu Plano de Saúde, e agora?
Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, e o pedido do exame, demonstrando a necessidade da sua realização.
Assim como, é necessátio ter em mãos também a negativa de cobertura do exame, por escrito. O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
É importante ressaltar que a justificativa de que o exame indicado não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
