Plano de Saúde deve custear medicamento para Dermatite Atópica?
Entenda como funciona a cobertura e como garantir o seu tratamento
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A dermatite atópica é uma doença inflamatória crônica da pele que causa coceira intensa, ressecamento, vermelhidão e desconforto, afetando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Tratamentos eficazes para controlar os sintomas são essenciais, mas muitas pessoas enfrentam dificuldades quando precisam de medicamentos de alto custo, especialmente quando o Plano de Saúde se recusa a cobrir a terapia indicada pelo médico.
Neste artigo, discutimos os direitos dos pacientes com dermatite atópica, as obrigações dos planos de saúde em relação à cobertura de medicamentos e como proceder em caso de negativa.
O que é a Dermatite Atópica?
A dermatite atópica é uma doença de origem imunológica que provoca inflamação crônica na pele, com sintomas que variam de leves a graves. Os pacientes costumam apresentar:
– Coceira intensa, causando esfolação da pele.
– Pele ressecada e escamosa.
– Episódios frequentes de inflamação.
A condição requer tratamento contínuo para controle dos sintomas e prevenção de complicações, que pode incluir o uso de medicamentos específicos, como imunobiológicos, que atuam diretamente no sistema imunológico. O medicamento Dupixent (Dupilumabe) é um dos mais conhecidos e indicados para o tratamento de dermatite atópica moderada e grave.
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O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o Medicamento para dermatite atópica?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos para o tratamento da dermatite atópica quando há prescrição médica, mesmo que o medicamento não esteja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O “dupilumabe” é um medicamento considerado de alto custo, com o valor de (R$8.000,00 – 11.000,00) normalmente indicado para doenças autoimunes como dermatite atópica. Ainda que seja considerado um medicamento de alto custo, deve ser coberto pelo Plano de Saúde. Em regra, todo medicamento de alto custo indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Ou seja, se a doença está prevista na CID, o medicamento possuí registro pela ANVISA, deve ser fornecido pelo Plano de Saúde. Vale levar em consideração, que o medicamento se encontra no Rol de coberturas mínimas, o Rol da ANS. Se você recebeu a negativa de custeio do Dupilumabe (Dupixent) ou qualquer outro medicamento indicado para dermatite atópica, essa negativa pode ser abusiva e ilegal.
A Justiça entende pelo fornecimento do Dupilumabe (Dupixent):
Os desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte decidiram, de forma unânime, manter a condenação de uma operadora de plano de saúde para que forneça o medicamento Dupixent (Dupilumabe) de 300 mg, conforme prescrição médica. Além disso, a empresa foi condenada a pagar uma indenização por danos morais, no valor de R$ 5 mil, a um paciente diagnosticado com Dermatite Atópica Grave. Segundo a decisão dos desembargadores:
“ao negar o medicamento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de plano de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde”, pontuam.
O Plano de Saúde negou o medicamento, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do uso do medicamento dupilumabe ou outro indicado pelo seu médico, e a diferença que este fará no seu estado de Saúde.
2. A negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano de Saúde, com a devida justificativa.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos do medicamento.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
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