O Plano de Saúde do meu filho autista foi cancelado, o que fazer?
Saiba o que fazer diante do cancelamento abusivo do Plano de Saúde e as medidas que devem ser tomadas.
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O meu Plano de Saúde pode ser cancelado unilateralmente?
Atualmente, têm se tornado cada vez mais comum relatos de pessoas que tiveram o Plano de Saúde cancelado unilateralmente pela operadora, principalmente quando se trata de pessoas que possuem o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Os cancelamentos ocorrem de forma impessoal, via e-mail ou aplicativo. E em alguns casos, a empresa sequer apresenta qualquer justificativa para o encerramento do contrato. Esse é um cenário que tem gerado grande desconforto e preocupação para os beneficiários, os deixando em uma posição vulnerável, sem alternativas claras para garantir sua assistência médica.
Inicialmente, é importante pontuar que as regras de cancelamento dos planos de saúde pelas operadoras dependem da modalidade de contratação do plano de saúde:
Individual ou Familiar: são aqueles contratados diretamente por pessoas físicas, individualmente ou com seus dependentes.
Coletivo empresarial: a contratação é feita pelo empregador para seus funcionários e dependentes.
Coletivo por adesão: a contratação é feita por sindicatos, associações, cooperativas etc. para seus associados e dependentes.
A política de cancelamento nos Planos familiares/individuais
No caso dos planos individuais/familiares, o Plano só pode ser cancelado pela operadora se houver fraude ou inadimplência.
A lei 9.656/98, em seu art. 13, inciso II, determina que a rescisão unilateral poderá ser feita pelo não pagamento de mensalidade por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.
Nesses casos, é de responsabilidade da Operadora de saúde notificar o beneficiário, pessoa física, que o contrato está sendo rescindido por falta de pagamento da mensalidade.
A política de cancelamento pela Operadora nos Planos Coletivos
Os planos de saúde coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, podem ser cancelados pela operadora de saúde de forma unilateral e sem nenhuma justificativa, desde que isso seja feito SOMENTE após a vigência do contrato e mediante notificação com antecedência de 60 dias.
A Resolução 557, de 2022, da ANS, em seu artigo 23 prevê que as condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem constar do contrato celebrado entre as partes.
Já a Resolução 509, de 2022, da ANS, estabelece no Anexo I as condições de rescisão pela operadora:
A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência, mas sendo os beneficiários destinatários finais dos serviços e estando presente vulnerabilidade, aplicam-se à hipótese as normas consumeristas.
O Código de Defesa do Consumidor estabelece que são direitos básicos do consumidor a informação adequada e clara, de modo que a transparência e a comunicação eficaz entre as partes são essenciais para proteger os direitos dos consumidores.
Ainda, esclarece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Nesse cenário, ao cancelar imotivadamente o plano de saúde coletivo sem justo motivo e sem aviso prévio, coloca o consumidor em clara desvantagem, ferindo o princípio basilar de qualquer relação contratual – a boa-fé. Por essas razões é que a intenção do cancelamento deve preceder da notificação prévia e o caso ocorra sem comunicação formal torna-se ilegal e gera dever de indenizar, segundo jurisprudência dos tribunais brasileiros.
O que fazer diante de um cancelamento?
Em caso de Plano Individual ou Familiar, a Lei 9.656/98, em seu artigo 13º, estipula que a rescisão unilateral do contrato só pode ocorrer em casos de fraude ou inadimplência que se estenda por mais de 60 dias. Nessa situação, o cliente deve ser notificado de forma comprovada até o 50º dia de inadimplência, somente então podendo ter sua cobertura interrompida. Se a notificação não seguir as seguintes diretrizes, será considerada inadequada e poderá ser revista judicialmente.
1. Deve ser formal, realizada por meio de um documento específico destinado exclusivamente para este propósito.
2. Deve ser clara, informando o cliente sobre os meses em que ele deixou de pagar, o período de inadimplência e o risco de cancelamento do plano.
3. Deve ser realizada em tempo hábil, ou seja, até o 50º dia de inadimplência.
No Plano Coletivo, para que ele seja cancelado é necessário que os beneficiários sejam notificados com 60 dias de antecedência. Ou seja, caso não haja notificação, saiba que se trata de um cancelamento abusivo por parte da Operadora.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça definiu que a Operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência e tratamento do beneficiário internado ou com doença grave. Então, ainda que a rescisão seja legal (no caso de inadimplência ou fraude para os contratos individuais e familiares, e para os planos coletivos, 12 meses após a vigência), o tratamento não pode ser interrompido de forma brusca!
Se o seu Plano de Saúde foi cancelado,
a nossa orientação é que você procure um Advogado especializado em Direito Médico e da Saúde para que haja uma melhor compreensão do caso e tenha conhecimento das medidas judiciais que podem ser aplicadas para que seu Plano de Saúde seja mantido.
E ainda, a depender do caso, o cancelamento unilateral do contrato de Plano de Saúde sem comunicação formal prévia ao beneficiário pode gerar o dever de indenizar.
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