Plano de Saúde e a cobertura do medicamento Trastuzumabe (Herceptin): O que fazer em caso de negativa?
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O medicamento Trastuzumabe (Herceptin) é amplamente utilizado no tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo, um tipo de tumor agressivo que exige abordagens terapêuticas específicas e eficazes. Apesar de ser essencial e amplamente reconhecido no meio médico, a sua cobertura pelos planos de saúde é frequentemente negada, o que leva muitos pacientes a buscarem na Justiça uma solução rápida, como o pedido de liminar.
Neste artigo, explicamos os direitos dos pacientes em relação ao Trastuzumabe, como proceder em caso de negativa e a importância de conhecer as garantias legais.
O Que é o Trastuzumabe (Herceptin)?
O Trastuzumabe é um medicamento inovador utilizado no tratamento de câncer de mama HER2-positivo, sendo indicado para reduzir o crescimento do tumor e aumentar as chances de cura ou controle da doença. Seu uso é prescrito em diferentes estágios da doença, desde o tratamento inicial até casos mais avançados.
Além de sua eficácia, o medicamento possui um custo elevado, o que faz com que muitos pacientes dependam do custeio pelos planos de saúde para ter acesso ao tratamento.
O Plano de Saúde deve cobrir o Trastuzumabe?
Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o Trastuzumabe, desde que haja prescrição médica justificando sua necessidade. A obrigatoriedade está amparada em:
Cobertura Oncológica: A legislação brasileira exige que os planos cubram tratamentos relacionados ao câncer, incluindo medicamentos orais e de uso hospitalar.
Rol da ANS: O Trastuzumabe está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que reforça a obrigatoriedade da cobertura.
Prescrição Médica: A decisão sobre o tratamento cabe exclusivamente ao médico responsável, e não ao plano de saúde.
Negar a cobertura de um medicamento essencial para o tratamento do câncer é considerado prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Caso o plano de saúde recuse a cobertura do Trastuzumabe, o paciente pode adotar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa por Escrito: Peça que o plano formalize a recusa, informando os motivos. Esse documento será essencial para ações futuras.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O médico responsável deve emitir um laudo explicando a importância do Trastuzumabe para o tratamento e os riscos da ausência do medicamento.
Busque Apoio Jurídico: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano a fornecer o medicamento. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar, que garante a cobertura imediata.
A Importância da Liminar
A liminar é uma decisão judicial provisória, concedida em caráter de urgência, que obriga o plano de saúde a custear o medicamento enquanto o processo judicial está em andamento. Esse recurso é essencial para garantir que o paciente inicie o tratamento sem atrasos, evitando o agravamento da doença.
Os tribunais frequentemente concedem liminares para casos envolvendo medicamentos essenciais como o Trastuzumabe, reforçando que a saúde do paciente deve ser prioridade.
Decisões Judiciais Sobre o Tema
A Justiça brasileira tem reiterado que:
Negativas Abusivas São Puníveis: Planos de saúde podem ser condenados a pagar indenizações por danos morais em casos de negativas indevidas.
Direito à Saúde é Prioritário: A Constituição Federal garante o direito à saúde, que não pode ser limitado por cláusulas contratuais.
Os Tribunais de Justiça tem julgado neste sentido, vejamos decisão recente (13/12/2024 ):
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora de saúde. Autor portador de neoplasia maligna (câncer de mama). Indicação do medicamento denominado Herceptin em ambiente hospitalar. Situação em que a medicação prescrita que se destina a tratamento quimioterápico ou de neoplasia.Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento mais apropriado. Súmulas 95 e 102 deste Eg. Tribunal de Justiça. O rol da ANS, embora reconhecido taxativo pelo STJ, comporta mitigação em situações específicas. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJSP; Apelação Cível 1078007-43.2024.8.26.0100; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2024; Data de Registro: 13/12/2024)
Conclusão
O Eculizumabe é um medicamento vital para o tratamento de doenças raras e graves, e os planos de saúde têm a obrigação de custeá-lo quando houver indicação médica. Caso enfrente uma negativa, o paciente deve agir rapidamente, buscando amparo jurídico para garantir o acesso ao tratamento.
Se você ou alguém que conhece enfrenta dificuldades com o fornecimento do Eculizumabe, não hesite em buscar orientação especializada. O acesso ao tratamento é um direito, e a Justiça está ao lado dos pacientes para assegurar que ele seja respeitado.
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