Plano de Saúde e Doenças Preexistentes
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O que é Doença preexistente?
Uma doença preexistente se refere a qualquer condição médica ou lesão que o consumidor já esteja ciente antes de adquirir um plano de saúde.
Em termos mais simples, a caracterização de uma doença preexistente está baseada no conhecimento prévio da existência da condição, seja por parte do paciente ou de seu representante legal, antes de contratar o plano de saúde.
No entanto, no caso de um usuário que esteja doente, mas não tenha conhecimento da existência da doença, essa não pode ser classificada como preexistente nos termos dos planos de saúde.
É importante destacar que é responsabilidade da operadora de plano de saúde realizar uma avaliação médica antes da contratação para identificar qualquer possível doença preexistente. Se a operadora não tomar essa precaução, não poderá posteriormente negar a cobertura, alegando a presença de uma doença preexistente.
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O Plano de Saúde pode deixar de atender alguém pela existência de doença preexistente?
Não. A Lei não permite a recusa de um paciente pelo plano de saúde, em qualquer hipótese. Mesmo quando o paciente for idoso, ou possuir doença antes da assinatura do contrato.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tendo em vista a sua competência de regulamentar e fiscalizar o mercado de planos privados de assistência à saúde de acordo com a Lei 9656/98 e regras complementares, comunica em seu art. 14, que:
“Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.
O plano de saúde poderá estabelecer prazo de carência de até 24 meses para estas doenças que o consumidor já saiba ser portador, mas em hipótese alguma poderá impedir o cliente de contratar seu plano de saúde.
Carência e Doença Preexistente: Quais são as regras?
A carência é um período previamente estipulado que o beneficiário deve respeitar após a assinatura do contrato, a fim de garantir acesso integral a consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos médicos. Funciona como uma medida de segurança adotada pelas empresas de Planos de Saúde para evitar que os consumidores adquiram o plano com o objetivo imediato de tratar uma condição médica, gerando despesas logo de início.
Uma vez cumpridos os prazos de carência estabelecidos, a assistência deve ser oferecida sem restrições.
Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:
• Urgência e Emergência – 24 horas;
• Parto a termo – 300 dias;
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.
No caso de doenças preexistentes já conhecidas pelo beneficiário, as regras são um pouco diferentes. Nessa circunstância, o usuário deve observar o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o que implica em restrições no atendimento relacionado a essa condição por até 24 meses após a contratação do plano.
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A CPT (Cobertura Parcial Temporária) trata, essencialmente, de uma restrição ao beneficiário que possui doenças ou lesões que já existiam antes de contratar um plano de saúde, sejam constatadas por perícia, ou por declaração do usuário.
O período máximo dessa limitação inicial da CPT é de 24 meses, iniciado no momento em que o plano é adquirido. Essa restrição pode incluir vários tipos de intervenções relacionadas à condição médica ou lesão pré-existente, tais como: operações cirúrgicas; internações hospitalares e procedimentos de natureza complexa.
As restrições existem para que o Plano de Saúde seja sustentável, possibilitado o cuidado específico para cada usuário. Vale ressaltar que as restrições de cobertura só podem ser aplicadas para as lesões preexistentes e seus desdobramentos. Finalizado o período máximo de 24 meses, imposto pelo Plano de Saúde, o usuário terá acesso à cobertura completa, sem qualquer restrição.
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O que fazer quando o Plano de Saúde negar uma cirurgia/procedimento alegando Doença Preexistente?
A doença preexistente, de acordo com a Resolução Normativa n°558/22, conceituam-se como: “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Portanto trata-se exclusivamente da ciência do beneficiário no momento da contratação.
Se não houver, no momento da contratação, perícia para o devido fim, ou diagnóstico anterior à contratação, não há o que se falar em “doença preexistente” que justifique a negativa da operadora do Plano de Saúde.
Dessa forma, caso ocorra a negativa de custeio de cirurgia ou procedimentos, pelo Plano de Saúde, procure um advogado especialista no tema, para reverter na justiça, e garantir o seu direito.
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