Plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento para fertilidade?
Entenda seus direitos e saiba quando é possível exigir a cobertura.
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Sim, em determinadas situações, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos de fertilidade, especialmente quando há prescrição médica e a infertilidade é reconhecida como uma condição de saúde.
A cobertura de tratamentos de fertilidade por planos de saúde é um tema que gera debates e decisões judiciais diversas. Enquanto a legislação e as normas da ANS estabelecem diretrizes, a jurisprudência tem evoluído para reconhecer o direito dos pacientes em casos específicos.
O que diz a legislação sobre a cobertura de tratamentos de fertilidade?
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, prevê a cobertura obrigatória para o planejamento familiar, incluindo consultas e procedimentos contraceptivos. No entanto, técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV) e a inseminação artificial, não estão incluídas no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Quando o Plano de Saúde pode ser obrigado a cobrir tratamentos de fertilidade?
Apesar da exclusão no rol da ANS, há situações em que a Justiça tem determinado a cobertura dos tratamentos de fertilidade pelos planos de saúde:
• Prescrição médica fundamentada: Quando há indicação médica clara de que o tratamento é necessário para tratar uma condição de saúde, como a infertilidade.
• Reconhecimento da infertilidade como doença: A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a infertilidade como uma doença, o que fortalece o argumento para a cobertura.
• Casos de endometriose ou outras condições médicas: Pacientes com doenças que afetam a fertilidade podem ter direito à cobertura do tratamento.
• Prevenção da infertilidade: Em casos como o de pacientes oncológicos que desejam preservar a fertilidade antes de tratamentos que podem causar infertilidade, a Justiça tem reconhecido o direito à cobertura da criopreservação de óvulos.
O STJ entende que, mesmo não estando no Rol da ANS, havendo disposição contratual a respeito da fertilização in vitro, o Plano deve custear, vejamos:
“Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.” Essa foi a tese firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por maioria, sob a sistemática dos recursos especiais repetitivos (Tema 1.067).
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
Embora os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir todos os tratamentos de fertilidade, há situações em que a cobertura pode ser exigida judicialmente. É fundamental estar bem informado sobre seus direitos e buscar orientação jurídica especializada para garantir o acesso ao tratamento necessário.
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