Plano de Saúde e SUS devem fornecer o Avelumabe (Bavencio®)?
Saiba como garantir a cobertura do tratamento, seja pelo Plano de Sáude ou SUS.
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O Avelumabe (Bavencio®) é um medicamento indicado para o tratamento de câncer de células de Merkel metastático e carcinoma urotelial avançado ou metastático. Ele faz parte da classe dos inibidores de checkpoint imunológico, ajudando o próprio sistema imunológico do paciente a combater o câncer.
No entanto, por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obtê-lo pelo Plano de Saúde ou Sistema Único de Saúde (SUS). Entretanto, a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento quando há prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada.
Neste artigo iremos explicar os direitos dos pacientes, abordando os seguintes pontos:
• O Sistema Único de Saúde (SUS) deve fornecer o Avelumabe?
• O Plano de Saúde deve custear o Avelumabe?
• O que é o Rol da ANS?
• Recebeu uma negativa do Plano de Saúde ou SUS? Saiba o que fazer.
O Sistema Único de Saúde deve fornecer o Avelumabe?
Sim. O SUS pode ser obrigado a fornecer o Avelumabe quando houver recomendação médica e necessidade comprovada.
A Constituição Federal garante o direito à saúde a todos os cidadãos, e o Poder Judiciário tem decidido que o SUS deve fornecer medicamentos essenciais, mesmo quando eles não estão na lista oficial de distribuição do governo.
Para obter o medicamento pelo SUS, é necessário atender a alguns critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):
✔ Prescrição médica detalhada, demonstrando a necessidade do Avelumabe para o tratamento do paciente.
✔ Comprovação de que os medicamentos disponíveis no SUS não são eficazes para o caso específico.
✔ Registro do medicamento na ANVISA.
✔ Evidência da incapacidade financeira do paciente para custear o tratamento.
Se esses requisitos forem preenchidos, o SUS pode ser obrigado a fornecer o Avelumabe por meio de decisão judicial.
O Plano de Saúde é obrigado a custear o Avelumabe?
SIM, os Planos de Saúde devem custear o Avelumabe. Nos casos em que o tratamento é prescrito por um médico e considerado essencial para a saúde do paciente, deve ser custeado.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Dessa forma, como o medicamento Avelumabe está registrado na ANVISA, deve sim ser custeado pelos Planos de Saúde quando solicitado pelo médico que acompanha o caso.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Atualmente o avelumabe está no Rol da ANS com indicações específicas, e por isso, deve ser coberto pelos Planos de Saúde. Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol.
Entretanto, se o tratamento, se um medicamento não está no Rol, não significa que não deve ser custeado. Quando há a indicação do médico assistente, e a sua eficácia comprovada, pode sim ser custeado pelo Plano.
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Recebeu uma Negativa do Plano de Saúde ou SUS? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde ou SUS neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio do medicamento Avelumabe, seja do SUS ou do seu Plano de Saúde, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, exame ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, assim como o Sistema Único de Saúde (SUS), com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
Receber uma negativa de cobertura pelo plano de saúde ou SUS em um momento tão delicado é um desafio, mas você não está desamparado. A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas, e a Justiça tem se mostrado favorável aos pacientes. Devem ser custeados todos os medicamentos presentes no Rol da ANS, mas não só eles, como explicamos aqui.
Se você recebeu uma negativa de custeio do SUS ou do seu Plano, siga os passos descritos acima e busque orientação jurídica especializada. Garantir o acesso a tratamentos essenciais é um direito que deve ser respeitado.
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