Os Planos de saúde contratados após 01/01/1999 não têm carências a cumprir no sentido da cirurgia bariátrica e deve preencher os requisitos da ANS. Nesse caso, o plano de saúde não pode dar uma negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e deve reconhecer a obrigatoriedade da cobertura desse procedimento cirúrgico de redução do estômago. A cirurgia bariátrica é um procedimento indicado apenas nos casos em que não há outra saída para a melhoria do quadro de saúde. Assim, ela possui urgência, pois afeta a saúde e a vida do paciente, de forma que se enquadra na carência de 24 horas para procedimentos de urgência.

A negativa do plano de saúde para cobrir a cirurgia bariátrica muitas vezes é baseada em argumentos inconsistentes e sem fundamentação médica sólida. As operadoras alegam que o procedimento não é essencial ou necessário, deixando os pacientes desamparados e sem acesso a um tratamento adequado, ainda que a cirurgia seja considerada de cobertura obrigatória quando o paciente se encaixa nos requisitos clínicos. Esta negativa tem consequências graves para a saúde e a qualidade de vida dos pacientes. A obesidade está associada a uma série de condições médicas, como diabetes, doenças cardiovasculares e apneia do sono, entre outras. Essas condições podem ter um impacto significativo na vida dos pacientes, aumentando o risco de complicações graves e reduzindo a expectativa de vida.

Os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte. Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida da segurada e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa.

A jurisprudência sobre este tema é favorável ao paciente que se enquadra nos requisitos:

“4.  A indicação médica da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida, diante do grave quadro clínico do paciente, autoriza o deferimento da tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a dar cobertura ao tratamento.” 

Acórdão 1367988, 07173115920218070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 14/9/2021. 

“5. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida da usuária do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária – CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato.” 

Acórdão 1369156, 07132419620218070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2021, publicado no DJE: 20/9/2021.  

Em caso de negativa de cobertura indevida pelo plano de saúde, é possível tomar rapidamente as medidas cabíveis como, por exemplo, buscar obter uma liminar contra o plano de saúde. No caso de negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamentos, cirurgias, exames ou qualquer procedimento indicado pelo médico, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de cobertura e se a mesma é apropriada ou não. 

O advogado especializado em direito médico e da saúde garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

Logo, se encontrou problemas com a autorização de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.